赵某，男，51岁。2018年12月25日初诊。主诉：口腔溃疡2年，加重1周。病史：患者2年前口腔溃疡发作，经专科治疗痊愈后反复发作，食辛辣则加重。平时常服板蓝根颗粒，效果不佳。一周内再次复发，遂来就诊。刻诊：嘴唇内侧上壁有0.3cm×0.2cm椭圆形溃疡面，色白，周围淡红。患者时觉疼痛，纳食一般，口干，喜冷饮，大便2日1解，寐差，自诉记忆力减退，舌胖大，舌色紫，苔白腻，右寸数，右关滑。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮。此乃寒热错杂所致。治宜辛开苦降，消瘀敛疮。方用甘草泻心汤加减。处方：炙甘草20g，制半夏9g，干姜6g，黄芩9g，黄连9g，党参9g，陈皮6g，茯苓9g，川芎9g，鸡血藤15g。每日1剂。水煎服400ml，分2次温服。忌辛辣饮食。一诊：患者服药7剂后疼痛减轻，大便规律。左寸滑，舌淡紫苔白腻，方中黄连减为6g。二诊：患者服药7剂后溃疡面缩小至0.2cm×0.1cm，心情愉悦，睡眠改善左寸微滑，舌淡略紫苔微腻。继续治疗。三诊：溃疡面已愈合，舌脉近于常人。嘱多食蔬菜，少食烟、酒、辣椒、葱、蒜等刺激物。1月后电话随访未见复发。按：口疮，又名“口疳”、“口糜”，多与实火，湿热有关。然而本案患者长期服用清热凉血之药，收效不佳，是由于辨证不明所致。《灵枢-经脉》篇指出：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇”，因此口腔疾病常与脾胃有关。口腔溃疡长期反复发作，不仅存在湿热的病因，也存在脾胃中气不足的病机。脾胃主肌肉，其华在唇，脾胃之气不足则肌肉生长缓慢，难以修复溃疡，故见溃疡面色白，周围淡红。正如《景岳全书》云“脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效”。而久病则郁，内有火郁之邪则煎熬津液，故见喜冷饮，大便干，右寸数。结合舌胖大，苔白腻的表现，提示脾胃为寒热错杂之邪所困。除此外，肌肉依赖血液运行濡养，内杂瘀血也是本病难以痊愈的重要原因。瘀血不仅阻碍溃疡修复，同时影响心神，故见健忘的表现。综上，治疗时应辛开苦降，消瘀敛疮。方用甘草泻心汤加减。甘草泻心汤为《金匮要略》中治疗狐惑病的专方，条文记载“恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”近人黄煌教授提出甘草泻心汤适用于治疗寒热错杂的粘膜病变，点明了临床运用思路。以半夏、干姜散寒除湿，黄芩、黄连清泄郁热，重用炙甘草解毒敛疮，党参、茯苓、陈皮调和胃气，则中气调而寒热消，再与川芎、鸡血藤活血化瘀，促进溃疡愈合。此外川芎可当佐使药，气味雄烈，能引药上行头部。诸药合用，方简法神。服药一周后热邪得泄，寸脉不数，故减黄连，以免过伤胃气。继续服用，结合注意饮食，zui终得以收功。

 2023-08-07   753

王某，男，38岁。2018年11月16日初诊。主诉：左侧腮部肿痛2日，伴发热1日。病史：患者自诉平时嗜好烟酒、辛辣，3天前食用烧烤，回家后自觉左侧腮部微痛，次日肿大连及耳部，未予以处理。昨日自觉恶寒，体温测得38.1℃，遂来就诊。门诊予以常规检查。刻诊： T：38.2℃，血常规：WBC 11.1×109/L，N 85.3 %，L10.2%，RBC3.61×1012/L。体型壮实，急性病容，痛苦貌，颈部淋巴结中度肿大。身恶寒，左侧腮部红肿疼痛，张口进食困难。口渴，大便干结，舌红苔黄厚，脉洪数。西医诊断：化脓性腮腺炎。中医诊断：痄腮。此乃阳明蕴毒，风火上攻所致。治宜清热解毒，凉血消肿。方用玉女煎加减。处方：生石膏30g，玄参10g，生地15g，炙甘草3g，代赭石15g，茯苓10g，陈皮10g，川牛膝15g，柴胡15g,黄芩10g。每日1剂。上午取水400ml，先煎生石膏、代赭石15分钟，再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水200ml，煎半小时，取汁温服。每日2次。针刺治疗以手阳明大肠经、手少阳三焦经为主。三棱针点刺双侧商阳穴、冲穴出血，挤出血液约20滴；针刺合谷、曲池、外关、颊车、翳风，泻法，强刺激，留针20min。嘱清淡饮食。点刺放血、留针毕，疼痛已减轻，体温下降，测量为37.9℃。电话随访服药1周后疼痛、肿胀均消失，遂以告愈。按：本病患者平日嗜好烟酒、辛辣，素体蕴热，身体壮年，气血方旺，感受外邪，内外相引，故发病急骤。中医认为痄腮发病病位与阳明、少阳两经相关，其中阳明为多气多血之经，故发病部位红肿热痛乃少阳经热毒亢盛所致，耗伤津液故见口渴、大便干结。舌红苔黄厚，脉洪数都是热毒亢盛的表现，故治宜清热解毒，凉血消肿，方用玉女煎加减。玉女煎本为阳明有余，少阴不足之水亏火盛而设，将熟地黄改为生地黄、怀牛膝改为川牛膝则补益扶正之力减而凉血祛邪之力增。生地、玄参相合则有增液汤之意，可以润肠通便使热从下分消。川牛膝同样力能引热下行。石膏、代赭石皆为矿物药，性寒而质重。其中生石膏长于清阳明气分之热；代赭石长于阳明血分之热，张锡纯常用代赭石治疗胃热吐 血之症，柴胡、黄芩两者合用则可荡涤扫清三焦积热。因方中寒凉滋腻药物较多，佐以甘草、茯苓、陈皮兼以顾护胃气之意。陈皮尚有理气散结之功，反佐诸凉药则寒而不滞，有助于消肿止痛。全方合用颇中病机，故1周治愈。选取手阳明大肠经井穴商阳穴、手少阳三焦经井穴关冲穴点刺放血，使热随血泄，给邪气以出路。合谷为四总穴之一，主治头面疾病；与曲池穴配伍，则有祛风散热，消肿止痛之用，对于本病有较好效果。泻法针刺外关穴，不仅清除三焦积热，也暗有泄热通便之意。除远治外，采用翳风、颊车等靠近病位的穴位，主要取近治消肿的作用。对某些疾病，针药并施，内外同治是充分发挥中医药治疗优势的手段，临床实际中应大力弘扬。

 2023-08-07   677

冯某，女，29岁。2018年10月16日初诊。主诉：双上肢麻木1月，加重1周。病史：患者于今年7月分娩一子，不慎感冒，未服药治疗。感冒痊愈后出现双上肢感觉异常，经休息无明显缓解，遂来就诊。自诉无颈椎病病史，臂丛牵拉试验阴性。语言流利、行动自如，未引出神经病理征。刻诊：双上肢时觉麻木，有虫类自指尖向肘部爬行感，微恶寒，体倦乏力，面色白，口不渴，纳呆，二便正常。舌薄有齿痕，舌色淡紫，舌下络脉明显。左寸、关脉细，右寸缓，双手脉略显无力。西医诊断：多发性末梢神经炎。中医诊断：血痹病。此乃血虚受风，痹阻经络所致。治宜调和营卫，活血祛风。方用黄芪桂枝五物汤加味。处方:炙黄芪30g，桂枝12g，炒白芍12g，防风9g，姜黄9g，鸡血藤30g。生姜5片，大枣10枚自备，每日1剂。水煎400ml，分2次温服。嘱加强营养，避风寒。二诊：服7剂后，患者双上肢麻木明显减轻，畏寒改善，胃纳增加，舌色淡而略紫。左寸、关脉细，右寸缓，双手脉力度增强。三诊：服7剂后，患者诉麻木感已消失，希望继续调养。予以人参养荣汤加减巩固疗效。3个月后电话随访身体健康。按：本病患者以双上肢麻木为主诉。经排除颈椎病及中 枢神经病变后，结合相关病史考虑病机为血虚受风，属于中医血痹病的范畴。血痹病名zui早源于《素问-五脏生成篇》，认为“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。直至东汉张仲在《金匮要略》一书中才正式作为单独的病名。血痹的发生是内外合邪致病的结果，如本案中患者冯某产后已属气血亏虚之体，营卫之气不能顾护肌表又招致风邪，合而成痹。其具备典型的“骨弱肌肤盛”“加被微风”条文特征。因产后气血大亏，不荣于身故见体倦乏力，面色白；风邪流连不解，营卫之气衰故见微恶寒；风邪为阳邪，痹阻于上半身经络，营卫之气时塞时通，故见双上肢麻木，有虫行感。左寸、关为心肝之脉，细脉提示气血不足；右寸为肺脉，缓脉提示风邪不解，符合血虚受风的病机特点。产后妇女身体虚若，还常伴有夹瘀，故见舌淡紫。治疗时既要注重祛风，更要注重活血，因“治风先止血，血行风自灭”，除此之外，痹阻经络，应当运用周流营卫之品以达病灶，尽量避免使用粘滞守中之药。选用方剂以黄芪桂枝五物汤为主，方中以黄芪为君，《神农本草经》认为其不仅“补虚”，也有主治“大风”的作用，是大补卫气，祛风散邪的主药，与防风相配则得玉屏风散之义，补而不留邪，祛邪不伤正。臣以桂枝，白芍为调和营卫的药对。其中桂枝解肌祛风，白芍收敛补血又得一散一收之妙。《本草思辨录》认为姜黄主治臂痛，是针对病位而选择的归经药，而与活血补血的鸡血藤同用则能增强通络之力。生姜、大枣也是调和营卫的基本药对。全方配伍严谨，善用对药，属于七方中的偶方，暗合《素问-至真要大论》“汗者不以奇，下者不以偶”的规律。故服药后作用平和而收效快捷，有助于身体恢复。另外，患者后期调理值得注意。若不加强人体自身正气，风邪则有可能再次侵袭，故此类患者在症状消失后应服用丸剂缓缓固本。临床常借鉴用薛立斋的经验，用人参养荣丸通补气血效果较好。

 2023-08-07   700

张某，男，66岁。2018年9月11日初诊。主诉：全身浮肿，双下肢为甚1年，加重2周。病史：高血压病史10余年，zui高可达170/100mmHg，平时服用厄贝沙坦缓释片，血压平稳控制在130/85mmHg。1年前自觉双下肢进行性浮肿，就诊于某三级医院诊断为高血压肾病，给予对症利尿、加强降压治疗，效果不佳，近2周加重。刻诊：全身浮肿，双下肢浮肿明显，按后凹陷不易恢复，肤色较暗，见有鱼鳞状纹路。患者平素畏寒、腰酸乏力、纳差，大便稀溏不成形，小便量少，常觉脚心发冷如立冰上，搓揉至微热后方能入睡，舌胖大有齿痕，苔水滑，两尺浮大弦，重按无力。西医诊断：1.二级高血压 2.高血压肾病。中医诊断：水肿病。此乃脾肾阳虚，水湿泛滥所致。治宜温肾补阳，健脾利水，方用济生肾气丸加味。处方:怀牛膝30g，炒车前子15g，炮附子15g，肉桂9g，熟地黄30g，山药30g，芡实30g，炒薏仁30g，云苓30g。生姜5片、大枣10枚自备。每日1剂。上午取水400ml，先煎炮附子60分钟，再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水300ml，煎半小时，取汁温服。另取泡脚方（艾叶15g，红花15g，川椒9g，益母草30g，怀牛膝30g，泽泻30g），煎汤泡脚15min，每日1次。泡脚前需加温药液至适宜温度，药液2日1换。二诊：服用5剂后，患者全身浮肿减轻，冰冷感较前明显改善，睡眠质量提高。胃纳仍差，大便稀薄，略有腹胀，舌胖大有齿痕，苔滑，两尺浮大弦，重按较先有力。前方加木香6g、砂仁4g。洗脚方不变。三诊：服5剂后，全身浮肿进一步减轻，皮肤松弛、有光泽。胃纳佳、大便成型，苔腻微黄，口渴，脉缓。前方去砂仁，炮附子15g改为9g。洗脚方不变。四诊：更服5剂后，全身浮肿消退，小腿直径接近正常，舌脉均近常人。3个月后随访未见复发。按：本病患者以全身浮肿，双下肢为甚为主诉，属于中医水肿病的范畴。《素问-水热穴论》提出“故其本在肾，其末在肺”的定位思路。腰为肾之府，肾阳虚衰则外府失养、不能温煦故见腰酸、畏寒。脚心涌泉穴为足少阴肾经井穴，井穴升散阳气不足，故见脚心冰冷。肾为胃之关门，肾气蒸腾有助于运化脾中水谷，反之则如釜无火，不成粥糜，肾为先天之本，脾为后天之本，水谷得化，气血得生有赖于脾肾两脏相互资助，肾阳为一身真阳，命门火衰则见脾土不运，故见纳差、大便稀溏。两尺为肾及命门所主，浮大而弦为水饮，重按无力为阳虚，提示本病为本虚标实之病。同样舌胖大齿痕、舌面水滑为水饮内停，脾阳不振之象。总之由于患者年高体弱，肾阳衰惫，脾肾两虚导致全身津液停滞，水饮下肢皆属于阴，聚类相从而发病。《素问-至真要大论》曾言“诸湿肿满，皆属于脾”，因此治疗时应脾肾同治。治疗本虚标实之病以温补阳气为主，利水消肿为辅，而温补之中又当以补肾为主，健脾为辅助，如此分析症状虽纷繁万分而方则有条不紊。主方济生肾气丸较金匮肾气丸更适宜阳虚水泛的病机。重用炮附子15g、肉桂9g以回肾中真阳，与牛膝、车前子相配则有通利津液之功，与熟地相配则有阳生阴长之妙。《本草新编》中称芡实“去邪水而补神水”，可以补肾去湿两相兼顾，今人用之作为治疗肾病水肿的要药。山药同样平补三阴，肺、脾、肾气充足，自能化水行水。薏仁、茯苓性味甘淡，长于利水而性质和缓，不伤正气。诸药相合，群策群力而奏功。本病中运用的泡脚方为中医外治特色疗法。药物与温水同时作用足部，将药力传递至足少阴肾经，起到治病强壮的作用。其中艾叶、川椒有温中散寒燥湿之力；红花活血行血以加快药物吸收，另外遵循张仲景“血不利则为水”的理论，与益母草、怀牛膝相配合，通过活血加快水液运行，促进消肿排出；泽泻入肾，为利水消肿之要药。本病采用内外合治，因此一诊即收效。然而重用熟地难免有滋腻碍胃之嫌，故加木香消食开胃，砂仁温中行气兼能入肾，选药精当。正如《伤寒论》所言，“服汤已渴者,此寒去欲解也”，三诊中所见苔黄，口渴为阳气来复，水湿运化的表现，提示疾病转愈。故去砂仁、减附子，顺从人体变化之机，避免化热。

 2023-08-07   996

吴某，女，57岁，2018年8月18日就诊。主诉：恶寒发热伴周身酸痛2周。病史：患者2周前因天气炎热，久坐树下纳凉而觉恶寒发热伴周身酸痛，多方诊治无效，故来就诊。刻见：恶寒，发热，周身酸痛沉重，脘痞，纳差，便溏，口不渴。舌淡红有齿痕，苔白腻，脉濡。西医诊断：感冒。中医诊断：感冒。证属暑湿袭表，治宜化湿解表，拟用三仁汤加减。处方：杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁10g，厚朴10g，滑石15g，清半夏10g，竹叶10g，炙甘草3g，茯苓10g，白术10g，陈皮10g，防风6g。每日1剂，水煎400ml，分2次温服。二诊：患者服药5剂后，恶寒发热减轻，周身酸痛感明显缓解，仍纳差。舌淡红，苔微腻，脉濡。原方加神曲、炒麦芽、鸡内金10g。三诊：患者服药5剂后，诸症悉除。按：时值夏日，患者因久坐树下触冒暑湿之气而发病，古人以“阴暑”称之。《温病条辨》卷1：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温凉之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒、身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”故治疗时应以化湿解表为主，方用三仁汤以“宣上畅中渗下”，透达三焦湿邪，加防风增加达表之力兼能胜湿，茯苓白术健脾化湿。诸药围绕暑湿之邪，从内外表里分消，收效尤佳。

 2023-08-07   643

李某,女,65岁。2017年10月11日初诊。主诉：背部恶寒,麻木不适3年,加重1月。病史：3年前因外伤自感背部正中至阳穴周围疼痛麻木、恶寒,胸椎MRI示第6胸椎压缩性骨折,经服跌打丸、接骨丹等药已不疼痛,但局部恶寒,麻木不适,不影响生活。1月前因感冒服用新速效伤风胶囊,清开灵胶囊后，至阳穴周围麻木不适面积扩大,喜揉喜按,恶寒,睡眠需垫厚褥，背部寒冷彻骨不能入寐,外踝昆仑穴处肿痛,静滴刺五加针、丹参川芎嗪针,肌注维生素B1、维生素B12未效,用中药独活寄生汤加减效不佳。刻诊:背部正中至阳穴周围有手掌大小的麻木区域,畏寒喜暖需穿棉衣,腰膝痠软无力,外踝昆仑穴处肿痛,舌质淡,苔薄白,脉沉。西医诊断：胸椎陈旧性骨折。中医诊断：骨痹病。此乃督肾阳虚，寒凝经络所致。治宜温阳驱寒,疏经通络。灸至阳穴。方用附子汤加味。处方:炮附子30g(先煎60分钟)、云苓12g、人参8g、白术15g、白芍15g、骨碎补12g、川续断12g、怀牛膝12g、羌活6g。每日1剂。上午用水500ml, 先煎炮附子60分钟，再与其他药物共煎30分钟,取汁温服。傍晚2煎加水300ml, 煎煮30分钟，取汁温服。二诊：服用3剂后，背部恶寒明显减轻,仍感麻木,腰膝痠软无力,外踝昆仑穴处肿痛,舌质淡，苔薄白，脉沉。上方炮附子减为24g,加杜仲10g。三诊：服用5剂，后背部麻木区域缩小为1.5cm×1.5cm左右,穿衣接近正常人,腰膝痠软无力明显改善,外踝昆仑穴处肿疼消失,上方去羌活、制附子，加肉桂5g, 做丸再服1月，随访1年,病情稳定。 按:本病患者因外伤引起第六胸椎压缩性骨折,肾主骨生髓,而服用清开灵胶囊、新速效伤风胶囊后更伤阳气。至阳穴周围麻木不适,恶寒,范围如手掌大,外踝昆仑穴处肿疼为定位要点,至阳穴为督脉所过,而旁开1.5寸、3寸、外踝昆仑穴为足太阳膀胱经所过之处,故定位在督脉和膀胱经,肾与督脉均贯脊而相联,督脉“督一身之阳”,“贯脊属肾”,且肾与膀胱相表里,互相影响,肾督阳虚,寒邪深侵,督脉伤则气血痹阻,筋脉失养,腰膝失荣则出现上述症状。故灸至阳穴以通阳痹,附子汤以补阳虚,温阳驱寒，疏经通络。《伤寒论》中有：“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”及“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。” 附子汤中的寒是阳虚寒凝导致的虚寒。而且附子汤中用炮附子取其大辛大热，性走而不守，上下内外无处不到，升降出入尽所宜之，上温心阳通脉，中温脾阳散寒，下温肾阳助命火，主脏腑沉寒、四肢厥逆，能壮补元阳、温散寒邪，三阴寒毒非此不能散，三阳厥逆舍此莫能挽，为温里扶阳之魁首，除寒通痹之要药，加以人参、白术、茯苓补后天之本，白芍补血养血、柔肝养阴并防附子之燥。加用骨碎补补肾行血,壮骨接骨,善祛肾风;川续断、杜仲补肝肾,壮腰膝,强筋骨;羌活辛温散风入太阳、督脉二经,怀牛膝引药入肾治腰膝痠软,主辅分明,切合病机而收效。三诊后去炮附子、羌活乃中病即止，防其毒性，辛散之弊，加肉桂以温肾通络。此案整体法随证立，正合“寒者热之，虚者补之”之理，法正药精，故能建功。

 2023-08-07   644

董某，男，47岁，2018年6月28日初诊。主诉：眩晕2年，加重1月病史：患者因工作原因经常出入酒席，工作压力大，作息不规律。2年前自觉头晕目眩，血压zui高可达150/100mmHg。后服用降压药，暂时缓解。1月前因不明原因眩晕再次发作，服药无明显缓解，故来就诊。刻见：头晕目眩，周边物体一起旋转，腿脚发软如踩棉花，口苦咽干，胸闷，寐差，大便干结。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。西医诊断:Ⅱ型高血压。中医诊断:眩晕。证属风痰上扰，治宜熄风化痰，和解少阳。拟小柴胡汤合半夏白术天麻汤。处方：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，白术10g，天麻10g，茯苓10g，陈皮6g，泽泻20g，竹茹10g，石菖蒲6g，石决明15g,川牛膝15g，鸡内金10g，鸡血藤15g，炙甘草3g。上午取水400ml，先煎石决明30分钟，再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚二煎加水300ml，煎半小时，取汁温服。二诊：患者服药5剂后，诸症皆较前善。舌红，苔微黄腻，脉弦数微滑。三诊：患者服药5剂后，眩晕已止，诸症皆缓。改用半夏白术天麻汤善后。后随访未见复发。按：患者出入酒席则偏食肥甘厚腻之品，久而痰湿内蕴，化热生风，直冲清窍。《伤寒论》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”后又书“小柴胡汤证但见一证则可用之”，故选小柴胡汤和解少阳，条畅肝胆，合半夏白术天麻汤熄风化痰，则木土同治。方中又有泽泻与白术配伍，为《金匮要略》治疗痰饮眩晕专方。痰热上蒙清窍，故用竹茹、石菖蒲化痰开窍，石决明平肝熄风，川牛膝引血气下行。诸药合用，有气血同治，上下分消之妙。后因热证不现，去小柴胡汤，为方随法变，法随机转之意。

 2023-08-07   672

王某，男，26岁，2018年5月初诊。主诉：咳嗽2月。病史：患者2月前患感冒，经输液（不详）后其余症状好转，但咳嗽咳痰仍未缓解，多处诊治未效。门诊查DR显示支气管炎。刻见：微恶寒，周身乏力，咳嗽，咽痒，咯吐白痰，纳差。舌淡红苔薄白，脉浮。西医诊断：支气管炎。中医诊断:咳嗽。证属风邪恋肺，痰饮内停。治宜疏风解表，化痰止咳。拟止嗽散加减。处方：炙甘草10g，桔梗10g，白前10g，紫菀10g，荆芥10g，百部10g，陈皮10g，杏仁10g，清半夏10g。每日1剂，水煎400ml，分2次温服。二诊：服药5剂后，诸症缓解，原方加茯苓10g。三诊：患者服5剂后，诸症悉除。按：《医学心语》中说：“药不贵险峻，惟其中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。盖肺体属金，畏火者也，过热则咳；金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳。且肺为娇脏，攻击之剂既不任受，而外住皮毛，易受邪，不行表散则邪气留连而不解。经曰：微寒微咳，寒之感也，若小寇然，启门逐之即去矣。医者不审，妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇，寇欲出而无门，必至穿逾而走，则咳而见红。肺有二窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通，则喉窍将启，能不虑乎？本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。宜其投之有效欤” ？感冒之后咳嗽迁延不愈，多由苦寒伤正，表邪不解所致。肺外合皮毛，风邪不解，内壅肺气，升降失调，冲逆作咳。方用温润平和之荆芥、桔梗以解外，开表邪而兼提肺气，又伍以白前、紫菀、百部化痰止咳。肺为贮痰之器而脾为生痰之源，故用陈皮、半夏理气健脾以治本。诸药合用，不温不燥，作用平和而疗效显著。

 2023-08-07   673

吴某，女，50岁，2018年4月6日初诊。主诉：胸闷胸痛2年，加重1周。病史：患者2年前常觉胸闷胸痛，诊断为冠心病，给予常规治疗。1周前与邻居吵架后胸痛胸闷加重，口服药物（不详）不能缓解，故来就诊。刻见:胸闷胸痛剧烈，喜叹气，面色晦暗，唇发紫，寐差，纳呆，口微渴，四肢凉，大便干。舌紫苔白腻，脉细滑。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹。证属痰瘀互结，治宜理气化痰，通阳宣痹。拟瓜蒌薤白桂枝汤加减。处方：川芎10g，鸡血藤15g，丹参15g，瓜蒌15g，姜半夏10g，薤白10g，茯苓10g，香附10g，合欢皮10g，陈皮10g，石菖蒲10g，益母草10g,炙甘草3g。生姜、大枣各3g自备。每日1剂，水煎400ml，分2次温服。二诊：患者服药5剂后，胸闷次数减少，程度减缓，大便仍干，全身乏力，舌淡紫苔微腻，脉弱。加黄精10g，党参15g，麦冬10g，五味子5g。三诊：患者服药5剂后，胸闷胸痛明显改善，身体较前有力，寐安，大便正常。舌略带紫苔微腻，脉弱。四诊：诸症消失，基本告愈。按：患者平素痰凝气滞，心脉不通，而吵架之后肝郁更甚，气滞血瘀发为胸痹。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中的第5条云:"胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之"。枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。患者吵架之后病势由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而后胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合病。本方由枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌组成。方中的枳实、厚朴开痞散结，下气除满;桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。因此，无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之。故以经方瓜蒌薤白桂枝汤为基础，加入理气解郁之合欢皮、香附，活血通络之丹参、川芎、鸡血藤、益母草，开窍化痰之陈皮、茯苓、菖蒲，使得全方配伍与病机丝丝入扣，故效若桴鼓。后因患者年高体衰，正气不足，故加益气养阴之品，也可防止前药过于耗散气血，祛邪与扶正并用，以资全功。

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张某，男，57岁。2018年3月12日初诊。主诉:舌面烧灼疼痛感1年，加重1周。病史:患者1年前以舌面疼痛为主诉至河南省某医院诊断为舌神经炎，治疗无明显效果，后至北京某医院诊断为“灼口综合征”，经治疗症状缓解后再次复发，遂来我院就诊。刻见:舌面烧灼疼痛伴口腔溃疡，口渴咽干，纳差胸闷，胃部自觉发凉，大便干结。舌质红，苔白厚，脉滑数。西医诊断:灼口综合征。中医诊断：口疳。证属寒热错杂，治宜辛开苦降，和胃宽胸。拟甘草泻心汤加减。处方：炙甘草10g,清半夏6g，黄连6g，干姜6g，黄芩10g,瓜蒌10g，枳壳6g。每日1剂，水煎400ml，分2次温服。二诊：患者服药5剂后，胃口较前改善，胸闷减轻，大便正常。舌质红，苔薄白，脉细数。再加入白芍15g。三诊：患者服药5剂后，舌面烧灼疼痛伴口腔溃疡明显改善，胸闷消失，效不更方。四诊：患者服药7剂后，疼痛消失。按：《金匮要略》狐惑病中用甘草泻心汤治疗咽喉疾病，条文记载“恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”今移至治疗灼口综合征效果较好。患者既有灼痛，口渴咽干，胸闷，大便干结的实热症状，又有胃部发冷的虚寒症状，并且舌脉合参还有痰湿为患，病情错综复杂。治疗时用甘草泻心汤辛开苦降，平调寒热，再合小陷胸汤以除胸膈邪气，故痰湿化而病机转。后更加白芍以成芍药甘草汤之意，缓急止痛功效显著。全方组成稳当，作用全 面，寒热虚实兼顾，故能收功。

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