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典型病例
寒热错杂,口腔溃疡案
赵某,男,51岁。2018年12月25日初诊。主诉:口腔溃疡2年,加重1周。病史:患者2年前口腔溃疡发作,经专科治疗痊愈后反复发作,食辛辣则加重。平时常服板蓝根颗粒,效果不佳。一周内再次复发,遂来就诊。刻诊:嘴唇内侧上壁有0.3cm×0.2cm椭圆形溃疡面,色白,周围淡红。患者时觉疼痛,纳食一般,口干,喜冷饮,大便2日1解,寐差,自诉记忆力减退,舌胖大,舌色紫,苔白腻,右寸数,右关滑。西医诊断:复发性口腔溃疡。中医诊断:口疮。此乃寒热错杂所致。治宜辛开苦降,消瘀敛疮。方用甘草泻心汤加减。处方:炙甘草20g,制半夏9g,干姜6g,黄芩9g,黄连9g,党参9g,陈皮6g,茯苓9g,川芎9g,鸡血藤15g。每日1剂。水煎服400ml,分2次温服。忌辛辣饮食。一诊:患者服药7剂后疼痛减轻,大便规律。左寸滑,舌淡紫苔白腻,方中黄连减为6g。二诊:患者服药7剂后溃疡面缩小至0.2cm×0.1cm,心情愉悦,睡眠改善左寸微滑,舌淡略紫苔微腻。继续治疗。三诊:溃疡面已愈合,舌脉近于常人。嘱多食蔬菜,少食烟、酒、辣椒、葱、蒜等刺激物。1月后电话随访未见复发。按:口疮,又名“口疳”、“口糜”,多与实火,湿热有关。然而本案患者长期服用清热凉血之药,收效不佳,是由于辨证不明所致。《灵枢-经脉》篇指出:“胃足阳明之脉,起于鼻之交頞中,旁纳太阳之脉,下循鼻外,入上齿中,还出挟口环唇”,因此口腔疾病常与脾胃有关。口腔溃疡长期反复发作,不仅存在湿热的病因,也存在脾胃中气不足的病机。脾胃主肌肉,其华在唇,脾胃之气不足则肌肉生长缓慢,难以修复溃疡,故见溃疡面色白,周围淡红。正如《景岳全书》云“脉虚而中气不足者,又非寒凉可治,故虽久用清凉终不见效”。而久病则郁,内有火郁之邪则煎熬津液,故见喜冷饮,大便干,右寸数。结合舌胖大,苔白腻的表现,提示脾胃为寒热错杂之邪所困。除此外,肌肉依赖血液运行濡养,内杂瘀血也是本病难以痊愈的重要原因。瘀血不仅阻碍溃疡修复,同时影响心神,故见健忘的表现。综上,治疗时应辛开苦降,消瘀敛疮。方用甘草泻心汤加减。甘草泻心汤为《金匮要略》中治疗狐惑病的专方,条文记载“恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。”近人黄煌教授提出甘草泻心汤适用于治疗寒热错杂的粘膜病变,点明了临床运用思路。以半夏、干姜散寒除湿,黄芩、黄连清泄郁热,重用炙甘草解毒敛疮,党参、茯苓、陈皮调和胃气,则中气调而寒热消,再与川芎、鸡血藤活血化瘀,促进溃疡愈合。此外川芎可当佐使药,气味雄烈,能引药上行头部。诸药合用,方简法神。服药一周后热邪得泄,寸脉不数,故减黄连,以免过伤胃气。继续服用,结合注意饮食,zui终得以收功。
 2023-08-07   1330
阳明少阳蕴毒,风火上攻案
王某,男,38岁。2018年11月16日初诊。主诉:左侧腮部肿痛2日,伴发热1日。病史:患者自诉平时嗜好烟酒、辛辣,3天前食用烧烤,回家后自觉左侧腮部微痛,次日肿大连及耳部,未予以处理。昨日自觉恶寒,体温测得38.1℃,遂来就诊。门诊予以常规检查。刻诊: T:38.2℃,血常规:WBC 11.1×109/L,N 85.3 %,L10.2%,RBC3.61×1012/L。体型壮实,急性病容,痛苦貌,颈部淋巴结中度肿大。身恶寒,左侧腮部红肿疼痛,张口进食困难。口渴,大便干结,舌红苔黄厚,脉洪数。西医诊断:化脓性腮腺炎。中医诊断:痄腮。此乃阳明蕴毒,风火上攻所致。治宜清热解毒,凉血消肿。方用玉女煎加减。处方:生石膏30g,玄参10g,生地15g,炙甘草3g,代赭石15g,茯苓10g,陈皮10g,川牛膝15g,柴胡15g,黄芩10g。每日1剂。上午取水400ml,先煎生石膏、代赭石15分钟,再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水200ml,煎半小时,取汁温服。每日2次。针刺治疗以手阳明大肠经、手少阳三焦经为主。三棱针点刺双侧商阳穴、冲穴出血,挤出血液约20滴;针刺合谷、曲池、外关、颊车、翳风,泻法,强刺激,留针20min。嘱清淡饮食。点刺放血、留针毕,疼痛已减轻,体温下降,测量为37.9℃。电话随访服药1周后疼痛、肿胀均消失,遂以告愈。按:本病患者平日嗜好烟酒、辛辣,素体蕴热,身体壮年,气血方旺,感受外邪,内外相引,故发病急骤。中医认为痄腮发病病位与阳明、少阳两经相关,其中阳明为多气多血之经,故发病部位红肿热痛乃少阳经热毒亢盛所致,耗伤津液故见口渴、大便干结。舌红苔黄厚,脉洪数都是热毒亢盛的表现,故治宜清热解毒,凉血消肿,方用玉女煎加减。玉女煎本为阳明有余,少阴不足之水亏火盛而设,将熟地黄改为生地黄、怀牛膝改为川牛膝则补益扶正之力减而凉血祛邪之力增。生地、玄参相合则有增液汤之意,可以润肠通便使热从下分消。川牛膝同样力能引热下行。石膏、代赭石皆为矿物药,性寒而质重。其中生石膏长于清阳明气分之热;代赭石长于阳明血分之热,张锡纯常用代赭石治疗胃热吐 血之症,柴胡、黄芩两者合用则可荡涤扫清三焦积热。因方中寒凉滋腻药物较多,佐以甘草、茯苓、陈皮兼以顾护胃气之意。陈皮尚有理气散结之功,反佐诸凉药则寒而不滞,有助于消肿止痛。全方合用颇中病机,故1周治愈。选取手阳明大肠经井穴商阳穴、手少阳三焦经井穴关冲穴点刺放血,使热随血泄,给邪气以出路。合谷为四总穴之一,主治头面疾病;与曲池穴配伍,则有祛风散热,消肿止痛之用,对于本病有较好效果。泻法针刺外关穴,不仅清除三焦积热,也暗有泄热通便之意。除远治外,采用翳风、颊车等靠近病位的穴位,主要取近治消肿的作用。对某些疾病,针药并施,内外同治是充分发挥中医药治疗优势的手段,临床实际中应大力弘扬。
 2023-08-07   1302
血虚受风,痹阻经络案
冯某,女,29岁。2018年10月16日初诊。主诉:双上肢麻木1月,加重1周。病史:患者于今年7月分娩一子,不慎感冒,未服药治疗。感冒痊愈后出现双上肢感觉异常,经休息无明显缓解,遂来就诊。自诉无颈椎病病史,臂丛牵拉试验阴性。语言流利、行动自如,未引出神经病理征。刻诊:双上肢时觉麻木,有虫类自指尖向肘部爬行感,微恶寒,体倦乏力,面色白,口不渴,纳呆,二便正常。舌薄有齿痕,舌色淡紫,舌下络脉明显。左寸、关脉细,右寸缓,双手脉略显无力。西医诊断:多发性末梢神经炎。中医诊断:血痹病。此乃血虚受风,痹阻经络所致。治宜调和营卫,活血祛风。方用黄芪桂枝五物汤加味。处方:炙黄芪30g,桂枝12g,炒白芍12g,防风9g,姜黄9g,鸡血藤30g。生姜5片,大枣10枚自备,每日1剂。水煎400ml,分2次温服。嘱加强营养,避风寒。二诊:服7剂后,患者双上肢麻木明显减轻,畏寒改善,胃纳增加,舌色淡而略紫。左寸、关脉细,右寸缓,双手脉力度增强。三诊:服7剂后,患者诉麻木感已消失,希望继续调养。予以人参养荣汤加减巩固疗效。3个月后电话随访身体健康。按:本病患者以双上肢麻木为主诉。经排除颈椎病及中 枢神经病变后,结合相关病史考虑病机为血虚受风,属于中医血痹病的范畴。血痹病名zui早源于《素问-五脏生成篇》,认为“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”。直至东汉张仲在《金匮要略》一书中才正式作为单独的病名。血痹的发生是内外合邪致病的结果,如本案中患者冯某产后已属气血亏虚之体,营卫之气不能顾护肌表又招致风邪,合而成痹。其具备典型的“骨弱肌肤盛”“加被微风”条文特征。因产后气血大亏,不荣于身故见体倦乏力,面色白;风邪流连不解,营卫之气衰故见微恶寒;风邪为阳邪,痹阻于上半身经络,营卫之气时塞时通,故见双上肢麻木,有虫行感。左寸、关为心肝之脉,细脉提示气血不足;右寸为肺脉,缓脉提示风邪不解,符合血虚受风的病机特点。产后妇女身体虚若,还常伴有夹瘀,故见舌淡紫。治疗时既要注重祛风,更要注重活血,因“治风先止血,血行风自灭”,除此之外,痹阻经络,应当运用周流营卫之品以达病灶,尽量避免使用粘滞守中之药。选用方剂以黄芪桂枝五物汤为主,方中以黄芪为君,《神农本草经》认为其不仅“补虚”,也有主治“大风”的作用,是大补卫气,祛风散邪的主药,与防风相配则得玉屏风散之义,补而不留邪,祛邪不伤正。臣以桂枝,白芍为调和营卫的药对。其中桂枝解肌祛风,白芍收敛补血又得一散一收之妙。《本草思辨录》认为姜黄主治臂痛,是针对病位而选择的归经药,而与活血补血的鸡血藤同用则能增强通络之力。生姜、大枣也是调和营卫的基本药对。全方配伍严谨,善用对药,属于七方中的偶方,暗合《素问-至真要大论》“汗者不以奇,下者不以偶”的规律。故服药后作用平和而收效快捷,有助于身体恢复。另外,患者后期调理值得注意。若不加强人体自身正气,风邪则有可能再次侵袭,故此类患者在症状消失后应服用丸剂缓缓固本。临床常借鉴用薛立斋的经验,用人参养荣丸通补气血效果较好。
 2023-08-07   1353
脾肾阳虚,水湿泛滥案
张某,男,66岁。2018年9月11日初诊。主诉:全身浮肿,双下肢为甚1年,加重2周。病史:高血压病史10余年,zui高可达170/100mmHg,平时服用厄贝沙坦缓释片,血压平稳控制在130/85mmHg。1年前自觉双下肢进行性浮肿,就诊于某三级医院诊断为高血压肾病,给予对症利尿、加强降压治疗,效果不佳,近2周加重。刻诊:全身浮肿,双下肢浮肿明显,按后凹陷不易恢复,肤色较暗,见有鱼鳞状纹路。患者平素畏寒、腰酸乏力、纳差,大便稀溏不成形,小便量少,常觉脚心发冷如立冰上,搓揉至微热后方能入睡,舌胖大有齿痕,苔水滑,两尺浮大弦,重按无力。西医诊断:1.二级高血压 2.高血压肾病。中医诊断:水肿病。此乃脾肾阳虚,水湿泛滥所致。治宜温肾补阳,健脾利水,方用济生肾气丸加味。处方:怀牛膝30g,炒车前子15g,炮附子15g,肉桂9g,熟地黄30g,山药30g,芡实30g,炒薏仁30g,云苓30g。生姜5片、大枣10枚自备。每日1剂。上午取水400ml,先煎炮附子60分钟,再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水300ml,煎半小时,取汁温服。另取泡脚方(艾叶15g,红花15g,川椒9g,益母草30g,怀牛膝30g,泽泻30g),煎汤泡脚15min,每日1次。泡脚前需加温药液至适宜温度,药液2日1换。二诊:服用5剂后,患者全身浮肿减轻,冰冷感较前明显改善,睡眠质量提高。胃纳仍差,大便稀薄,略有腹胀,舌胖大有齿痕,苔滑,两尺浮大弦,重按较先有力。前方加木香6g、砂仁4g。洗脚方不变。三诊:服5剂后,全身浮肿进一步减轻,皮肤松弛、有光泽。胃纳佳、大便成型,苔腻微黄,口渴,脉缓。前方去砂仁,炮附子15g改为9g。洗脚方不变。四诊:更服5剂后,全身浮肿消退,小腿直径接近正常,舌脉均近常人。3个月后随访未见复发。按:本病患者以全身浮肿,双下肢为甚为主诉,属于中医水肿病的范畴。《素问-水热穴论》提出“故其本在肾,其末在肺”的定位思路。腰为肾之府,肾阳虚衰则外府失养、不能温煦故见腰酸、畏寒。脚心涌泉穴为足少阴肾经井穴,井穴升散阳气不足,故见脚心冰冷。肾为胃之关门,肾气蒸腾有助于运化脾中水谷,反之则如釜无火,不成粥糜,肾为先天之本,脾为后天之本,水谷得化,气血得生有赖于脾肾两脏相互资助,肾阳为一身真阳,命门火衰则见脾土不运,故见纳差、大便稀溏。两尺为肾及命门所主,浮大而弦为水饮,重按无力为阳虚,提示本病为本虚标实之病。同样舌胖大齿痕、舌面水滑为水饮内停,脾阳不振之象。总之由于患者年高体弱,肾阳衰惫,脾肾两虚导致全身津液停滞,水饮下肢皆属于阴,聚类相从而发病。《素问-至真要大论》曾言“诸湿肿满,皆属于脾”,因此治疗时应脾肾同治。治疗本虚标实之病以温补阳气为主,利水消肿为辅,而温补之中又当以补肾为主,健脾为辅助,如此分析症状虽纷繁万分而方则有条不紊。主方济生肾气丸较金匮肾气丸更适宜阳虚水泛的病机。重用炮附子15g、肉桂9g以回肾中真阳,与牛膝、车前子相配则有通利津液之功,与熟地相配则有阳生阴长之妙。《本草新编》中称芡实“去邪水而补神水”,可以补肾去湿两相兼顾,今人用之作为治疗肾病水肿的要药。山药同样平补三阴,肺、脾、肾气充足,自能化水行水。薏仁、茯苓性味甘淡,长于利水而性质和缓,不伤正气。诸药相合,群策群力而奏功。本病中运用的泡脚方为中医外治特色疗法。药物与温水同时作用足部,将药力传递至足少阴肾经,起到治病强壮的作用。其中艾叶、川椒有温中散寒燥湿之力;红花活血行血以加快药物吸收,另外遵循张仲景“血不利则为水”的理论,与益母草、怀牛膝相配合,通过活血加快水液运行,促进消肿排出;泽泻入肾,为利水消肿之要药。本病采用内外合治,因此一诊即收效。然而重用熟地难免有滋腻碍胃之嫌,故加木香消食开胃,砂仁温中行气兼能入肾,选药精当。正如《伤寒论》所言,“服汤已渴者,此寒去欲解也”,三诊中所见苔黄,口渴为阳气来复,水湿运化的表现,提示疾病转愈。故去砂仁、减附子,顺从人体变化之机,避免化热。
 2023-08-07   1694
暑湿袭表感冒案
吴某,女,57岁,2018年8月18日就诊。主诉:恶寒发热伴周身酸痛2周。病史:患者2周前因天气炎热,久坐树下纳凉而觉恶寒发热伴周身酸痛,多方诊治无效,故来就诊。刻见:恶寒,发热,周身酸痛沉重,脘痞,纳差,便溏,口不渴。舌淡红有齿痕,苔白腻,脉濡。西医诊断:感冒。中医诊断:感冒。证属暑湿袭表,治宜化湿解表,拟用三仁汤加减。处方:杏仁10g,白蔻仁10g,薏苡仁10g,厚朴10g,滑石15g,清半夏10g,竹叶10g,炙甘草3g,茯苓10g,白术10g,陈皮10g,防风6g。每日1剂,水煎400ml,分2次温服。二诊:患者服药5剂后,恶寒发热减轻,周身酸痛感明显缓解,仍纳差。舌淡红,苔微腻,脉濡。原方加神曲、炒麦芽、鸡内金10g。三诊:患者服药5剂后,诸症悉除。按:时值夏日,患者因久坐树下触冒暑湿之气而发病,古人以“阴暑”称之。《温病条辨》卷1:“湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,且其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗即解,温凉之一凉则退,故难速已。世医不知其为湿温,见其头痛恶寒、身重疼痛也,以为伤寒而汗之,汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥,以为停滞而大下之,误下伤阴,而重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”故治疗时应以化湿解表为主,方用三仁汤以“宣上畅中渗下”,透达三焦湿邪,加防风增加达表之力兼能胜湿,茯苓白术健脾化湿。诸药围绕暑湿之邪,从内外表里分消,收效尤佳。
 2023-08-07   1321
肾督阳虚,寒凝经络骨痹案
李某,女,65岁。2017年10月11日初诊。主诉:背部恶寒,麻木不适3年,加重1月。病史:3年前因外伤自感背部正中至阳穴周围疼痛麻木、恶寒,胸椎MRI示第6胸椎压缩性骨折,经服跌打丸、接骨丹等药已不疼痛,但局部恶寒,麻木不适,不影响生活。1月前因感冒服用新速效伤风胶囊,清开灵胶囊后,至阳穴周围麻木不适面积扩大,喜揉喜按,恶寒,睡眠需垫厚褥,背部寒冷彻骨不能入寐,外踝昆仑穴处肿痛,静滴刺五加针、丹参川芎嗪针,肌注维生素B1、维生素B12未效,用中药独活寄生汤加减效不佳。刻诊:背部正中至阳穴周围有手掌大小的麻木区域,畏寒喜暖需穿棉衣,腰膝痠软无力,外踝昆仑穴处肿痛,舌质淡,苔薄白,脉沉。西医诊断:胸椎陈旧性骨折。中医诊断:骨痹病。此乃督肾阳虚,寒凝经络所致。治宜温阳驱寒,疏经通络。灸至阳穴。方用附子汤加味。处方:炮附子30g(先煎60分钟)、云苓12g、人参8g、白术15g、白芍15g、骨碎补12g、川续断12g、怀牛膝12g、羌活6g。每日1剂。上午用水500ml, 先煎炮附子60分钟,再与其他药物共煎30分钟,取汁温服。傍晚2煎加水300ml, 煎煮30分钟,取汁温服。二诊:服用3剂后,背部恶寒明显减轻,仍感麻木,腰膝痠软无力,外踝昆仑穴处肿痛,舌质淡,苔薄白,脉沉。上方炮附子减为24g,加杜仲10g。三诊:服用5剂,后背部麻木区域缩小为1.5cm×1.5cm左右,穿衣接近正常人,腰膝痠软无力明显改善,外踝昆仑穴处肿疼消失,上方去羌活、制附子,加肉桂5g, 做丸再服1月,随访1年,病情稳定。 按:本病患者因外伤引起第六胸椎压缩性骨折,肾主骨生髓,而服用清开灵胶囊、新速效伤风胶囊后更伤阳气。至阳穴周围麻木不适,恶寒,范围如手掌大,外踝昆仑穴处肿疼为定位要点,至阳穴为督脉所过,而旁开1.5寸、3寸、外踝昆仑穴为足太阳膀胱经所过之处,故定位在督脉和膀胱经,肾与督脉均贯脊而相联,督脉“督一身之阳”,“贯脊属肾”,且肾与膀胱相表里,互相影响,肾督阳虚,寒邪深侵,督脉伤则气血痹阻,筋脉失养,腰膝失荣则出现上述症状。故灸至阳穴以通阳痹,附子汤以补阳虚,温阳驱寒,疏经通络。《伤寒论》中有:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”及“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。” 附子汤中的寒是阳虚寒凝导致的虚寒。而且附子汤中用炮附子取其大辛大热,性走而不守,上下内外无处不到,升降出入尽所宜之,上温心阳通脉,中温脾阳散寒,下温肾阳助命火,主脏腑沉寒、四肢厥逆,能壮补元阳、温散寒邪,三阴寒毒非此不能散,三阳厥逆舍此莫能挽,为温里扶阳之魁首,除寒通痹之要药,加以人参、白术、茯苓补后天之本,白芍补血养血、柔肝养阴并防附子之燥。加用骨碎补补肾行血,壮骨接骨,善祛肾风;川续断、杜仲补肝肾,壮腰膝,强筋骨;羌活辛温散风入太阳、督脉二经,怀牛膝引药入肾治腰膝痠软,主辅分明,切合病机而收效。三诊后去炮附子、羌活乃中病即止,防其毒性,辛散之弊,加肉桂以温肾通络。此案整体法随证立,正合“寒者热之,虚者补之”之理,法正药精,故能建功。
 2023-08-07   1319
风痰上扰眩晕案
董某,男,47岁,2018年6月28日初诊。主诉:眩晕2年,加重1月病史:患者因工作原因经常出入酒席,工作压力大,作息不规律。2年前自觉头晕目眩,血压zui高可达150/100mmHg。后服用降压药,暂时缓解。1月前因不明原因眩晕再次发作,服药无明显缓解,故来就诊。刻见:头晕目眩,周边物体一起旋转,腿脚发软如踩棉花,口苦咽干,胸闷,寐差,大便干结。舌红,苔黄腻,脉弦滑数。西医诊断:Ⅱ型高血压。中医诊断:眩晕。证属风痰上扰,治宜熄风化痰,和解少阳。拟小柴胡汤合半夏白术天麻汤。处方:柴胡10g,黄芩10g,清半夏10g,白术10g,天麻10g,茯苓10g,陈皮6g,泽泻20g,竹茹10g,石菖蒲6g,石决明15g,川牛膝15g,鸡内金10g,鸡血藤15g,炙甘草3g。上午取水400ml,先煎石决明30分钟,再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚二煎加水300ml,煎半小时,取汁温服。二诊:患者服药5剂后,诸症皆较前善。舌红,苔微黄腻,脉弦数微滑。三诊:患者服药5剂后,眩晕已止,诸症皆缓。改用半夏白术天麻汤善后。后随访未见复发。按:患者出入酒席则偏食肥甘厚腻之品,久而痰湿内蕴,化热生风,直冲清窍。《伤寒论》曰:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”后又书“小柴胡汤证但见一证则可用之”,故选小柴胡汤和解少阳,条畅肝胆,合半夏白术天麻汤熄风化痰,则木土同治。方中又有泽泻与白术配伍,为《金匮要略》治疗痰饮眩晕专方。痰热上蒙清窍,故用竹茹、石菖蒲化痰开窍,石决明平肝熄风,川牛膝引血气下行。诸药合用,有气血同治,上下分消之妙。后因热证不现,去小柴胡汤,为方随法变,法随机转之意。
 2023-08-07   1357
风邪恋肺,痰饮内停咳嗽案
王某,男,26岁,2018年5月初诊。主诉:咳嗽2月。病史:患者2月前患感冒,经输液(不详)后其余症状好转,但咳嗽咳痰仍未缓解,多处诊治未效。门诊查DR显示支气管炎。刻见:微恶寒,周身乏力,咳嗽,咽痒,咯吐白痰,纳差。舌淡红苔薄白,脉浮。西医诊断:支气管炎。中医诊断:咳嗽。证属风邪恋肺,痰饮内停。治宜疏风解表,化痰止咳。拟止嗽散加减。处方:炙甘草10g,桔梗10g,白前10g,紫菀10g,荆芥10g,百部10g,陈皮10g,杏仁10g,清半夏10g。每日1剂,水煎400ml,分2次温服。二诊:服药5剂后,诸症缓解,原方加茯苓10g。三诊:患者服5剂后,诸症悉除。按:《医学心语》中说:“药不贵险峻,惟其中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。盖肺体属金,畏火者也,过热则咳;金性刚燥,恶冷者也,过寒亦咳。且肺为娇脏,攻击之剂既不任受,而外住皮毛,易受邪,不行表散则邪气留连而不解。经曰:微寒微咳,寒之感也,若小寇然,启门逐之即去矣。医者不审,妄用清凉酸涩之剂,未免闭门留寇,寇欲出而无门,必至穿逾而走,则咳而见红。肺有二窍,一在鼻,一在喉,鼻窍贵开而不闭,喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通,则喉窍将启,能不虑乎?本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁。宜其投之有效欤” ?感冒之后咳嗽迁延不愈,多由苦寒伤正,表邪不解所致。肺外合皮毛,风邪不解,内壅肺气,升降失调,冲逆作咳。方用温润平和之荆芥、桔梗以解外,开表邪而兼提肺气,又伍以白前、紫菀、百部化痰止咳。肺为贮痰之器而脾为生痰之源,故用陈皮、半夏理气健脾以治本。诸药合用,不温不燥,作用平和而疗效显著。
 2023-08-07   1339
痰瘀互结胸痹案
吴某,女,50岁,2018年4月6日初诊。主诉:胸闷胸痛2年,加重1周。病史:患者2年前常觉胸闷胸痛,诊断为冠心病,给予常规治疗。1周前与邻居吵架后胸痛胸闷加重,口服药物(不详)不能缓解,故来就诊。刻见:胸闷胸痛剧烈,喜叹气,面色晦暗,唇发紫,寐差,纳呆,口微渴,四肢凉,大便干。舌紫苔白腻,脉细滑。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹。证属痰瘀互结,治宜理气化痰,通阳宣痹。拟瓜蒌薤白桂枝汤加减。处方:川芎10g,鸡血藤15g,丹参15g,瓜蒌15g,姜半夏10g,薤白10g,茯苓10g,香附10g,合欢皮10g,陈皮10g,石菖蒲10g,益母草10g,炙甘草3g。生姜、大枣各3g自备。每日1剂,水煎400ml,分2次温服。二诊:患者服药5剂后,胸闷次数减少,程度减缓,大便仍干,全身乏力,舌淡紫苔微腻,脉弱。加黄精10g,党参15g,麦冬10g,五味子5g。三诊:患者服药5剂后,胸闷胸痛明显改善,身体较前有力,寐安,大便正常。舌略带紫苔微腻,脉弱。四诊:诸症消失,基本告愈。按:患者平素痰凝气滞,心脉不通,而吵架之后肝郁更甚,气滞血瘀发为胸痹。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中的第5条云:"胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之"。枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。患者吵架之后病势由胸部向下扩展到胃脘两胁之间,而后胁下之气又逆而上冲,形成胸胃合病。本方由枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌组成。方中的枳实、厚朴开痞散结,下气除满;桂枝上以宣通心胸之阳,下以温化中下二焦之阴气,既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆,通阳则阴寒之气不致内结。瓜蒌苦寒润滑,开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。因此,无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达,还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证,皆可治之。故以经方瓜蒌薤白桂枝汤为基础,加入理气解郁之合欢皮、香附,活血通络之丹参、川芎、鸡血藤、益母草,开窍化痰之陈皮、茯苓、菖蒲,使得全方配伍与病机丝丝入扣,故效若桴鼓。后因患者年高体衰,正气不足,故加益气养阴之品,也可防止前药过于耗散气血,祛邪与扶正并用,以资全功。
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寒热错杂灼口综合征案
张某,男,57岁。2018年3月12日初诊。主诉:舌面烧灼疼痛感1年,加重1周。病史:患者1年前以舌面疼痛为主诉至河南省某医院诊断为舌神经炎,治疗无明显效果,后至北京某医院诊断为“灼口综合征”,经治疗症状缓解后再次复发,遂来我院就诊。刻见:舌面烧灼疼痛伴口腔溃疡,口渴咽干,纳差胸闷,胃部自觉发凉,大便干结。舌质红,苔白厚,脉滑数。西医诊断:灼口综合征。中医诊断:口疳。证属寒热错杂,治宜辛开苦降,和胃宽胸。拟甘草泻心汤加减。处方:炙甘草10g,清半夏6g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,瓜蒌10g,枳壳6g。每日1剂,水煎400ml,分2次温服。二诊:患者服药5剂后,胃口较前改善,胸闷减轻,大便正常。舌质红,苔薄白,脉细数。再加入白芍15g。三诊:患者服药5剂后,舌面烧灼疼痛伴口腔溃疡明显改善,胸闷消失,效不更方。四诊:患者服药7剂后,疼痛消失。按:《金匮要略》狐惑病中用甘草泻心汤治疗咽喉疾病,条文记载“恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。”今移至治疗灼口综合征效果较好。患者既有灼痛,口渴咽干,胸闷,大便干结的实热症状,又有胃部发冷的虚寒症状,并且舌脉合参还有痰湿为患,病情错综复杂。治疗时用甘草泻心汤辛开苦降,平调寒热,再合小陷胸汤以除胸膈邪气,故痰湿化而病机转。后更加白芍以成芍药甘草汤之意,缓急止痛功效显著。全方组成稳当,作用全 面,寒热虚实兼顾,故能收功。
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