陈某，男，68岁，2018年1月25日初诊。主诉：咳嗽10年，伴咳吐黄痰加重1个月。病史：患者10年前被诊断为支气管哮喘，每至冬季则咳嗽咳痰加重。2017年底哮喘加重，曾输液（用药不详），效不佳。刻见:咳嗽、咯吐黄色粘痰，喉间哮鸣有声，唇紫，胸闷，口渴。舌红，苔边白中黄，脉滑数。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病。证属寒饮化热，治宜清热化痰，肃肺平喘。拟小青龙加石膏汤合葶苈大枣泻肺汤。处方：炙麻黄6g，桂枝6g，干姜6g，清半夏6g，细辛1g,白芍10g，五味子6g,生石膏20g，葶苈子（包煎）15g，紫菀10g，百部10g，炙甘草3g。上午取水400ml，先煎生石膏30分钟，再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水300ml，煎半小时，取汁温服。二诊：患者服药7剂后，咳痰量减少，色变清稀，舌苔白腻，脉滑。原方加茯苓15g,去石膏。三诊：又服7剂后，诸症缓解。嘱避风寒，禁生冷。按：《证治汇补》认为哮病病机为“内有壅塞之气，膈有胶固之痰，外有非时之感。”另朱丹溪《症因脉治》指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤 ，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之证作矣”。因患者久病，寒饮内停，时值天气严寒，饮食失宜，痰湿内生，因此久伏寒饮郁而化热，咳嗽咳痰诸症俱现。《丹溪心法》主张：“ 凡久喘之症，未发时宜扶正气为主，已发用攻邪为主。”方用小青龙汤加石膏汤散寒涤饮，清肺化痰；而葶苈大枣泻肺汤本为治疗肺痈的专方，现如今移至治疗哮病是因为其病机一致，有异病同治之妙。紫菀、百部取裁于止嗽散，增大止咳化痰之力。肺热一清，寒饮又现，再用寒凉之药则有伤正气，故去石膏，加茯苓健脾祛湿以扶正，又合苓甘五味姜辛汤之义。

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李某，男，28岁，2018年1月3日初诊。主诉：阳痿不举1年。病史；患者工作压力大，生活不规律，四处奔波操劳，自诉房事不满意，阴 茎痿软不举。曾自行购买服用大量性保健品，疗效欠佳。刻下见：焦虑面容，面色红，口苦，寐差，心烦，大便干。舌质红，苔黄干，关脉弦数而尺无力。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿。证属肾虚肝郁证，治宜疏肝解郁，滋阴补肾。拟四逆散合六味地黄汤。处方：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，熟地黄10g，山药10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，香附10g，五加皮6g，桑葚15g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400ml，分2次温服。嘱其暂时禁房事1月。二诊：患者服7剂后，舌质红，苔微黄，关脉微弦数而尺较前有力。口苦、心烦较前改善。三诊：患者服14剂后，其余症状基本消失。舌质淡红，苔微黄，关脉微数而尺较前有力。四诊：阳痿情况较前改善，嘱继续服用1个月，调整作息规律。后随访完全告愈。按：中医认为阴 茎为宗筋所主，因此阳痿可从肝论治。《素问·痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿……筋痿者，生于肝使内也。”《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”患者工作繁忙，情绪紧张，耗伤肾精，肝气郁结，加之自认为阳痿后的恐惧，导致肾虚肝郁证的产生。故治法应当以肝为主，用四逆散疏肝理气并言语鼓励安慰,其次用六味地黄汤补肾，使补中有泄，避免升火之虑。五加皮可补肝肾、强筋骨，与香附同用可增强疏肝理气之功能，桑葚滋阴填精，合而用之，则阳痿可除。另外情志因素对于房事生活也有重要影响，医者不可不慎。

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董某，女，47岁，2017年12月28日初诊。主诉：潮热盗汗3年，加重1月。病史：患者有贫血病史，常觉身上发热，3年前口服中成药知柏地黄丸可缓解部分症状。1个月前因工作劳累，潮热盗汗再次发作。刻下见：潮热盗汗，夜间加重，汗出恶风，心烦口苦，口渴，腰膝酸软，乏力，寐差。舌质红，少苔，脉细数而无力。西医诊断：多汗症。中医诊断：盗汗。证属阴虚火旺证，治宜滋阴清热，益气固表。拟当归六黄汤。处方：当归10g，黄柏6g，黄芩10g，黄连6g，生地黄10g，熟地黄10g，黄芪15g，牡蛎20g，浮小麦10g。上午取水400ml，先煎牡蛎30分钟，再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水300ml，煎半小时，取汁温服。二诊：服用上方7剂后，潮热盗汗较前缓解，舌质红，少苔，脉细数而较前有力。三诊：服药5剂，诸症基本消失，舌脉近于常人。按：贫血为西医病名，而中医认为其不仅损失有形之血，日久更伤无形之阴分。阴不制阳，虚热内扰，故潮热盗汗诸症出现。《医宗金鉴·删补名医方论》卷１：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盗汗。阴盛则阳虚不能外固，故自汗；阳盛则阴虚不能中守，故盗汗。若阴阳平和之人，卫气昼则行阳而寤，夜则行阴而寐，阴阳既济，病安从来？惟阴虚有火之人，寐则卫气行阴，阴虚不能济阳，阴火因盛而争于阴，故阴液失守外走而汗出；寤则卫气复行出于表，阴得以静，故汗止矣。用当归以养液，二地以滋阴，令阴液得其养也。用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火，令三火得其平也。又于诸寒药中加黄芪，庸者不知，以为赘品，且谓阳盛者不宜，抑知其妙义正在于斯耶！盖阳争于阴，汗出营虚，则卫亦随之而虚。故倍加黄芪者，一以完已虚之表，一以固未定之阴。”牡蛎、浮小麦既能滋阴清热又可止汗收敛，诸药合用则阴血复而虚热去，盗汗敛而病自愈。

 2023-08-07   503

范某，女，23岁，2017年11月23日初诊。主诉：恶寒伴腹泻1周。病史：患者平素多汗，易感冒。1周前在公园游玩汗出受风复饮冷矿泉水后出现恶寒、腹泻，服用诺氟沙星效不佳。刻下诊：恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽痰多，周身乏力，纳呆。腹痛腹泻，1日3次，便质稀溏。舌苔白腻，边有齿痕，脉浮缓。西医诊断：肠胃型感冒。中医诊断:感冒。证属脾胃气虚，外邪入侵。治宜益气解表，健脾止泻。拟玉屏风散合藿香正气散化裁。处方：防风10g，黄芪15g，白术10g，陈皮10g，藿香6g,紫苏10g，神曲10g，桔梗6g,茯苓10g，炙甘草3g。生姜、大枣自备。5剂，每日1剂，水煎400ml，分2次温服。二诊：服用上方5剂后，感冒、泄泻基本缓解。继以玉屏风散10剂，巩固疗效。按：患者气虚卫表不固，外邪入侵，往往病程迁延，反复发作。若单以解表，不仅不能驱邪外出，反而因强烈发汗而更加损耗卫气。《医学心语》：“汗者，散也。……风寒出客于人，头痛发热而恶寒，鼻塞声重而体痛，此皮毛受病，法当汗之。……凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”玉屏风散为气虚感冒之常用方剂，固表不留邪，驱邪不伤正，平时皆可服用。因脾胃气虚，水湿下注而成腹泻，故用芳香醒脾和胃化湿之药，不止泻而泻自止。如此配伍，则扶正祛邪，标本兼顾药力平和而作用持久有效。

 2023-08-07   427

经方菁英评选101号王某，女，26岁   2020年11月2日主诉:流涕，打喷嚏，痰多表现为流清涕，打喷嚏平素白痰多，感冒这几天痰更多，微发热37.6℃，恶寒，不出汗，头晕，咽不疼，无口干口苦，大便不成形黏马桶，一天一次，小便正常。舌质淡苔白厚腻齿痕，脉浮紧滑分析:本案患者有恶寒发热，流涕，确定有表证，脉浮紧是表阳证，又没有汗出所以给予麻黄汤先解表处方 麻黄汤加减具体用药:麻黄9 g桂枝6g 杏仁6g 甘草 3g陈皮 15g 清半夏10g 3付 水煎服 日2次 嘱咐患者吃完药再来复诊11月5日二诊:恶寒发热症状消失，流涕，喷嚏症状消失，痰渐少还有白痰，大便不成形，舌淡白齿痕，脉滑分析:吃了三付麻黄汤基本上表证已解，目前就剩痰多，大便不成形，属于太阴里证处方:外台茯苓饮加二陈汤加减陈皮15 g清半夏15 g茯苓20g 甘草10 g党参10g 炒白术15g 生姜10g      7付  水煎服   日2次11月12日三诊:白痰基本好多了，偶尔还有，大便成形了。舌淡红齿痕，脉滑上方继服一周巩固。经方菁英评选104号患者：范某，男，46岁       初诊：2020.3.10主诉：入睡困难2月余。近2月来，患者入睡困难，心烦，上 床后感双下肢不适、活动后好转；睡眠浅，入睡后易惊醒，醒后难以再次入睡，疲倦貌；口苦，无明显口干；平素情绪急躁、易发脾气；胃脘部、左侧下胸部胸闷不适；大便日行，偏干，小便偏黄；舌淡暗苔薄，脉弦滑有力。辨证：患者口苦、无明显口干，平素情绪急躁、易发脾气，辨证属少阳；患者心烦，大便日行、偏干，小便偏黄，辨证属阳明；患者胃脘部、左侧下胸部胸闷不适，辨证为太阴；患者脉象总体有力，属实证，故辨为少阳阳明太阴合病。符合：《伤寒论》第107、77条及《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》第6条所述部分症状。《伤寒论》第107条：伤寒八 九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。《伤寒论》第77条：发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》第6条：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子豉汤、橘枳姜汤加减，7剂。柴胡9g、黄芩12g、姜半夏15g、生姜10g、太子参15g、红枣10g、桂枝6g、茯苓20g、熟大黄6g、龙骨20g、牡蛎20g、煅磁石20g、焦栀子9g、淡豆豉12g、陈皮15g、枳壳10g复诊：2020.3.17。患者精神状态好转、无疲倦貌，诉入睡困难好转、睡眠质量好转，口苦好转，上 床后双下肢不适感已消失，小便没之前那么黄了，之前情绪急躁、易发脾气，现在脾气没之前那么急躁了。患者诉胃脘部、左侧下胸部胸闷不适已经10多年了，现在已经基本好了。考虑首诊辨证准确，故继续前方加减治疗，考虑患者少阳阳明之热已经有所减轻，故减少黄芩、栀子、淡豆豉的用量。经方菁英评选105号患者：吴某，女，84岁。初诊：2020年11月2日。主诉：反复上半身汗出20余年，加重1月。症状：上半身汗出，以背部、双上肢、腋下、颈部、双乳下为主，活动后、入睡后（夜间可汗湿4-5次衣服）、进食后明显，汗无色无味，双腋下烧灼感；恶寒，以背部为甚；头昏、无头痛，无恶心呕吐；口苦、口干，欲饮少量温开水，四肢末梢冰冷，睡眠差，夜晚2-3小时，饮食少，大便溏稀2-3次，小便正常。辨证思路：1、四诊合参：焦虑状，精神差，面色白，口苦、口干，欲饮少量温开水，舌胖大，边有齿痕，色淡红，舌质润，苔稍黄腻，脉弦细；2、辨病性：根据患者面色偏白、精神差，恶寒；口苦、口干，欲饮少量温开水，四肢末梢冷，双腋下烧灼感；大便溏稀；脉弦细；舌胖大，边有齿痕，舌质润等改变，考虑患者以阴证为主，兼有阳证；3、辨病位：半表半里；4、辨六经：厥阴证兼气阴两虚；5、治法：和解寒热，益气滋阴固表；处方：柴胡桂枝干姜汤合牡蛎散。方组：柴胡10克，桂枝12克，干姜10克，瓜蒌根30克，黄芩10克，煅牡蛎30克，煅龙骨30克，黄芪30克，浮小麦30克，麻黄根10克，炙甘草10克。先开3付，两剂后晨起查房患者诉昨晚入睡6小时，未汗出；进食热稀饭后仍有汗出，但较平时轻。嘱患者调整情绪并告知患者只要安心配合肯定会更好，建立患者信心。现患者连续服用六剂后汗出白天明显减少，夜晚未再汗出睡眠可以增加至八小时；无口苦口干，双腋下烧灼症状也缓解8成。感悟：本人自2017年开始断断续续学习经方，只要时间允许就会调班外出学习，通过经方的学习让自己中医疗效也提升了不少。2018年在武汉经方班认识了马家驹老师，后面也购买了马家驹老师的（左手伤寒右手温病）网络课程，再次一次学习伤寒和温病。8月的长沙课程马老师更是系统的把伤寒知识系统的讲解了，对以前一些不太理解或者理解的不太到位的条文再用马老师的理解方式梳理了一遍，回到工作岗位用学到的方法应用到临床收获到的都是满满的惊喜，但同时又认识到很多的不足，所以激励自己想跟着马老师更深。经方菁英评选106号患者：李某。性别：男。年龄：53岁。初诊：2020年9月24日。主诉：双下肢浮肿、腹部浮肿反复发作一月余，没有器质性病变。辨证思路：1.详细而准确收集四诊信息：有口干口苦，饮水多，喜热饮，尿少，大便正常，舌紫暗红，苔白腻，脉沉取有力。2.辨病位：口干口苦，孔窍属半表半里。3.辨病性：脉沉取有力为实，病性属阳。4.确定六经：半表半里的阳性证即少阳病。(少阳之为病，口苦咽干目眩)。5.确定治法：少阳治法是和解。(少阳不可汗、吐、下)。6.辨方证：四逆散。小便少病位属里，喜热饮、大便正常，病性病阴。虽按压没有凹陷，小便不利可导致水饮内停。故辨为里位、阴性的、太阴病的水饮内停。辨方证为五苓散证。(若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。马老师讲，痰饮水湿有咽部症状的宜半夏厚朴汤；有胃脘部症状气机不利的宜外台茯苓饮；有少便不利的宜五苓散。“痰饮水湿三方证＂。综上辨为：少阳太阴合病。处方：四逆散、五苓散合方。柴胡20g，枳实10g，白芍10g，桂枝10g，茯苓20g，生白术10g，泽泻20g，猪苓10g，炙甘草6g。二诊：2020年10月1日，服药7付，肿消大半，原方续服7付，前后对比。感悟：本人多年来一直坚持用纯中医治疗各种疾病，看过很多中医相关书籍，也听过不少老师的课程，感觉在辨证上还是达不到自己想要的那个状态；受疫情影响一直在家翻看各类书籍、临床笔记等。今年3月在机缘巧合下购买了中医在线马家驹老师的私塾班，听了详解伤寒论398条113方的课程以后，对伤寒论有了一个全新的认知；今年8月有幸在长沙参加了中医在线组织的《马家驹经方医学训练营》，马老师把伤寒论整体的梳理了一遍，学会构建自己的六经辨证体系，感觉自己在中医的道路上又向前迈进了一步，感谢中医在线、感谢马家驹老师！经方菁英评选107号月经不调案患者：吴某。性别：女。年龄：42岁。初诊：2020年8月20日。主诉：月经不明原因推迟两个月未至，未怀孕。刻诊：体型中等偏瘦，脸色淡黄偏暗，口干，咽干无口苦，喜冷饮，食纳可，易饥饿，出汗正常，大便每日一行，成形，夜尿一次，睡眠好有做梦，偶有胸闷心慌，平时心烦易怒，不怕冷手足不凉，下肢无水肿，皮肤稍干，毛发稀 少，舌淡红苔薄白略干，舌下瘀络明显，脉弦细有力。既往：月经量不多，颜色正常，偶有痛经，血块少，5-6天净。辨病性：属阳证。辨病位：属半表半里阳证。辨六经：属少阳证夹瘀 。方选：四逆散合桂枝茯苓丸证，柴胡15g，枳实15g，赤芍15g，炙甘草15g，桂枝15g，茯苓 15g，桃仁15g，牡丹皮 15g，七剂，每日一剂，水煎服，分两次温服。结果：上药服五剂，患者上门告知月经已至，是否服余药，嘱量少可服量多停服。相关条文：《伤寒论》【318】少阴病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。《金匮要略》【20.2】妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。经方菁英评选108号咳嗽病案（寒饮伏肺证）患者：郭某，回族，男，23岁初诊：2017年10月14日患者三周前因天气骤变而感冒，在附近社区门诊输液4天（具体不详），发热恶寒，咽痛等证已消失，但咳嗽一直未愈。来求诊前，曾自服麻杏止咳片、咳特灵等中西药（具体不详），并在社区输液治疗5天（具体不详），咳嗽不但未愈竟又加剧，遂来我院就诊。刻下：咳嗽频繁，咳吐泡沫痰，头昏重痛，胁肋部胀满疼痛，咳则腹部掣痛，咳嗽日轻夜甚、难以入眠，自言背部有如水滴感，平卧时满闷咳嗽咯痰尤甚。饮食尚可，二便可，舌体大有齿痕，苔稍厚而滑，脉滑。肺部听诊，两肺呼吸音粗，右肺下段可闻及少量细湿罗音。诊断：咳嗽病，寒饮伏肺证。治法：温肺化饮，祛痰止咳。处方：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。茯苓20克，桂枝15克，生白术10克，苏子12克，细辛5克，干姜10克，前胡15克，葶苈子30克（包煎），炙甘草10克，大枣30克（掰开）。6付，日1付水煎分温3服。 服药2剂，患者致电反馈：咳嗽加剧，咳吐大量清稀蛋清样痰，嘱其继续服药，咳嗽加剧排痰增多为寒饮外排。2日后致电回访，咳嗽咯痰明显减轻，胁肋胀痛，腹部掣痛，背部水滴感等基本消失，夜间可以安睡。二诊：咳嗽已愈，予苓桂术甘汤原方3剂温肺化饮巩固疗效。按语：本案为过用抗生素，感冒虽得以速愈，但重寒伤肺，冰伏津液而成留饮，寒饮迫肺发为久咳。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”。患者胁肋部胀满疼痛，更言背部有水滴感为此案辨证之证眼，不容忽视。饮为实邪，阻滞肺气，使肺之宣肃失司发为久咳，故用苓桂术甘汤温化寒饮，直指病机，配以葶苈大枣泻肺汤合苏子，攻逐有形之痰饮；再用细辛、干姜加强温肺化饮之功。前胡苦辛，善有宣降之能，可理气化痰宣散冰伏之留饮。据国医大师周信有先生经验，前胡尤善清细支气管之痰，对肺部有细小啰音者效佳，今用之肃清细支气管，祛除痰饮务尽，不留后患。现代人为了追求感冒速愈往往超量滥用抗生素，易致重寒伤肺、伏饮于肺而成支饮，苓桂术甘汤为痰饮病的通治方，配合能泻肺中痰饮的葶苈大枣泻肺汤治疗感冒后久咳寒饮伏肺证，多能取得满意的疗效。经方菁英评选109号  刘某某，男，65岁。主诉：腰背部及双下肢疼痛**天。现病史：患者自诉**天出现腰背部及双下肢刺痛，麻木，难以忍受，伴双下肢活动不利，站立不稳，畏寒无发热，舌淡，苔白腻，脉弦滑。病因病机：《素问 痹论》云：风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。该患者素体虚弱，正气不足，风寒湿泄气邪入侵肢体，经络闭阻，不通则痛。风寒湿邪侵袭肢节、肌肉、经络之间，抑制气血运行失畅，而为痹症，表现为疼痛、麻木、肢体活动不利。中医诊断：痹症，风寒湿痹。西医诊断：1.腰椎管狭窄。2.原发性单侧髋关节痛。3.手外伤术后治则：祛风散寒，除湿止痛。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤+附子，柴胡20ｇ，黄芩10ｇ，法半夏10ｇ，党参10ｇ，桂枝10ｇ，茯苓10ｇ，龙骨15 g，牡蛎15ｇ，大黄15ｇ，干姜10ｇ，大枣15ｇ，附子6g。按语：本案证属风寒湿痹，因风寒湿邪留着，且日久耗损正气，实中夹虚之候，故从标治，予以祛风散寒，除湿止痛，加附子温阳。经方菁英评选110号李某，女，48岁，2021年3月8日初诊。主诉：心悸喘咳，不能平卧，胸闷气短二年。四诊信息：血压238／130mmHg，在某医院诊为“高血压，肺心病”，平时经常口服阿托伐他汀钙片、心痛定、阿司匹林等药，平时只敢坐着睡觉，口渴夜间加重，不欲饮水，喜热饮，畏寒肢冷，头晕乏力，时有耳鸣，平时心情烦闷，失眠多梦。后背当第三胸椎到第七胸椎处发凉发沉发紧，腰椎间盘第3.4.5椎突出，疼痛，遇凉加剧，每晚醒时和晨起时烘然汗出，尿频尿急，咳则尿出，大便一天一次。舌淡体胖水滑，边有齿痕苔微黄腻，脉沉滑。六经辨证：1、畏寒肢冷，后背及腰部发凉疼痛，汗出等，为太阳病。2、口渴，心烦，尿频尿急，苔黄等，为阳明病。3、不欲饮水，喜热饮，乏力等，为太阴病。4、舌淡体胖水滑边有齿痕苔腻，高度提示为痰饮水湿病。 水气凌心，则心悸；水饮射肺，则咳喘；平躺时上水饮上犯，故此时心悸，喘咳更甚，故不能平卧；水饮上犯头部，则头晕耳鸣；水饮上犯清窍，则失眠多梦。因此辨为：太阳阳明太阴合病。处方：五苓散合瓜蒌薤白半夏汤。猪苓20克，泽泻20克，白术20克，茯苓30克，桂枝15克，全瓜蒌30克，薤白15克，法半夏20克，车前子30克，薏苡仁30克 七剂，水煎服，忌生冷辣凉烟酒茶，尤其要忌生冷寒凉之物。二诊：3月17号，患者言非常有效果，终于能躺着睡觉啦，诸症俱轻，唯失眠多梦没有缓解，肚子有时咕噜咕噜响，舌淡体胖薄白苔，脉沉弦，要求续服汤药。测血压180/110mmHg，考虑其腹部症状，仍为痰饮水湿，因此仍使用上方，加生龙骨20克，生牡蛎20克，白薇15克，续服七剂。4月2日该患者带了一位失眠患者来，称自己现在身体感觉轻松太多了，因此给介绍来一位患者。经方菁英评选111号何某，男，3岁 ，2021年4月15日初诊。主诉：反复发烧两天，zui高38.6度，自行喂两次退烧药没有明显改变。刻下：38.4度，口腔、咽壁多处小脓点，咽痛，发热不恶寒，无鼻塞、流涕、咳嗽等症状，纳差，大便1-1，黏，有少量汗出，寐差，烦躁，精神一般，舌苔微黄厚腻，脉滑。证属：少阳夹湿温病。治则：和解少阳、分消湿热。方选：小柴胡汤合甘露消毒丹加减。柴胡12，黄芩6，生姜9，法半夏6，党参9，茵陈9，滑石6，射干6，苍术5，薄荷3，豆蔻3，藿香3（后下），桔梗6，连翘6，3剂水煎服，一日一剂，两小时一次，频服。次日回访：一剂热退，精神恢复。4.18回访：三剂溃疡消除，纳可。当下正是南风天，家长给小孩喂食水果与牛奶等滋腻寒凉之品，脾虚运化无力，导致湿困于脾，人与自然相统一，体内升发之力不足，看这舌苔，跟家里晾不干的衣服是同一个概念，病菌较适宜滋生的环境，此时不可一味的使用退烧药治标，湿不去，就会造成湿裹住热，而热不得退，治病求本，改变身体内环境，方可达到理想治疗效果。此病机为：外邪侵入少阳，正邪相争，少阳枢机不利，进而影响脾胃之故，无论是合病、并病，依法应主治少阳，偏于表的，可以柴胡剂与解表剂合方，不可单发汗，不行，偏于里的，可以用柴胡剂兼用攻里方药，不可只攻里。组方着眼于给邪以出路，处处注意气机的流通。小柴胡汤不仅和解少阳退热，还能扶正达邪，调达三焦，通过调和枢机的这个手段，使气机通达，从而使三焦通利。因为甘甜之味碍脾，所以方中小柴胡汤去大枣、炙甘草。热重于湿 选“甘露消毒丹”合方加强化湿：一组是芳香化湿的藿香、白蔻仁、苍术而散湿，使气机流通，湿邪不聚。针对热邪：一组是轻清上焦的连翘、薄荷、射干，清热侧重宣透；一组是清热利湿的滑石、茵陈，清热侧重导下。本方针对湿温时疫而设，但组方时并没有过分强调解毒。湿热清化，气机流通，热不得聚，不解毒而毒自散。经方菁英评选112号傅某，男，53 ，2021年2月26日初诊。主诉：反复咳嗽2月余。曾静脉注射及口服抗生素治疗（具体不详），复查血常规未见异常，故寻求中医治疗。症见：咳嗽、偶有涎沫、夜间加重、项背不舒。胸闷，心悸，多汗、夜间尤甚、枕被均湿，汗出不寐、偶有心烦，患者消瘦、面黄、乏力、平素手足不温，无明显恶风恶寒，无口干口苦，小便可，大便日4次、不成形（大便不成形三十余年）。舌淡水滑苔微黄、咽微赤，脉浮滑微数。患者咳吐涎沫、项背不舒、脉浮，虽病程日久且无明显恶风恶寒，但仍考虑有表证存在。患者咳吐涎沫、胸闷、且消瘦、面黄、乏力、手足不温、便溏、舌淡水滑均提示属太阴证且有痰饮水湿证。外邪激动里饮，属太阳太阴合并；患者有心烦、苔微黄、咽微赤、脉浮滑微数之热象，故有阳明证。患者心悸、多汗、夜间尤甚考虑表未解且阳浮于外。诊断：太阳阳明太阴合病。方剂：小青龙加石膏汤、桂甘龙牡汤加减。细辛9克，姜半夏12克，甘草12克，五味子12克，干姜8克，桂枝15克，麻黄9克，白芍12克，龙骨18克，牡蛎18克，苍术18克，地骨皮12克，石膏30克，桔梗18克，3剂，水冲服，1次1袋、日2次，服药后多饮暖水。 二诊：2021年2月29日。自诉咳嗽较轻明显减轻，心悸、多汗均好转，仍有夜间潮热。舌淡水滑、苔薄，脉浮滑。诊断：太阳太阴合病。方剂：小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤。细辛9克，姜半夏15克，甘草12克，五味子12克，干姜8克，桂枝15克，麻黄12克，白芍15克，大枣15克，生姜12克，炒苦杏仁12克，姜厚朴15克，地骨皮12克，麦冬15克，牡蛎18克，3剂，水冲服，1次1袋、日2次，服药后多饮暖水。服药后上证均减轻，偶有咳嗽，舌淡水滑、脉缓，后续服中成药小青龙颗粒3天后未见咳嗽。感悟：虽然外感日久，但根据患者表现有表证者仍需解表；患者平素即有太阴病痰饮水湿内停之表现，在治疗外感病时不忘内伤基础，若患者进一步治疗应注重调理体质；传统认知认为中医疗效缓慢，但是只要辨证选方正确，尤其在表证治疗上，常能做到一剂知两剂已。经方菁英评选113号经方治疗发热案周女士，女，29岁，我的一个规培生。主诉：发热、鼻塞、打喷嚏、流清涕1天。患者自诉昨晚上在宿舍洗衣时因衣着单薄而受凉，睡前出现怕风、怕冷、鼻塞、头晕等症状，但当时未发热，故未予重视。今晨起床后上述症状加重，测体温37.8°C，声音嘶哑，鼻塞、打喷嚏、流清涕。故中午诊治。现症见：神志清，精神尚可，自觉怕风、怕冷，zui高体温37.8°C，基本不出汗。头部昏沉不适，声音嘶哑。鼻塞，晨起加重，中午或者穿厚衣服则鼻塞缓解，频繁打喷嚏，流白色清涕，量较多，低头时就能感觉到清涕流出。后背部沉紧不适，无咳嗽、咳痰。饮食稍差，不予进食。但进食后无明显腹胀、烧心等症状。无口苦、咽干、口渴等症状。无恶心、干呕、心烦等症状。大小便正常。舌体稍胖大，边有齿痕，舌尖红，舌苔薄白舌根处略厚略黄，脉浮。 辨证过程：先辨六经，析八纲，再辨方证。辨方证是辨证的尖 端。1、先不管患者是否有明显的受凉史。但看目前的症状：恶寒、无汗、恶风，后背酸沉不适，脉浮数---典型的表证。         再辨阴阳：利用八纲的知识辨阴阳。患者发热，脉浮数，精神状态尚可，舌苔无明显的津液亏损表现，机体无明显的功能沉衰的表现---故诊断为阳证，热证。因此，患者目前有在表的阳证，实证。也就是表阳证，表实证。（这就是经方辨证的特点：一切以临床反应为辨证的依据，而不是靠病因诊断，也不能靠推理）。2、再看其他的症状。无胸胁苦满、口干、口苦、心烦症状---无半表半里证。舌体胖大，舌苔薄白，舌边有齿痕，不欲进食---故考虑里证。但无口渴、心烦等症状，故不是阳证。----故考虑为病位在里的阴证，也就是里虚寒证。3、患者鼻流清涕，量较多---考虑饮邪为患，结合前面判断的里虚寒证，考虑是由于里虚寒引起的痰饮为患。整体辨证就是：表阳证合并里虚寒夹饮邪。也就是所谓的：外寒里饮。治则：汗法。外解表邪，内化饮邪。zui后辨方证：外寒里饮以治疗怕冷、发热为主证的方剂有哪些呢？-----小青龙汤。脏腑辨证就是在脾胃虚弱的基础上又合并外感寒邪。处方：小青龙汤加减。（也可以理解为葛根汤加减）葛根30g，麻黄9g ，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，细辛3g，清半夏12g，党参12g，生石膏20g，自备生姜4-5片，大枣10个，三剂，水煎服，日一剂。 效果：患者大约中午13:00取药，大概16：00左右服用一次，然后加盖被子取汗后自觉鼻塞明显缓解，流清涕也有所减少，怕冷怕风症状有所缓解。夜间睡前再次服用一次。次日晨起上班时自觉声音嘶哑明显缓解，基本不再怕冷怕风，鼻塞、流涕消失。嘱咐可以停药，但考虑到不想浪费药物故三剂均口服。症状痊愈。思考：1、此案如果用其他的处方会不会更好？2、生石膏有没有必要加入呢？3、若加入干姜和五味子会不会更好？刚问完病史，心中窃喜，典型的葛根汤，但又感觉葛根汤解决不了患者的大量清涕的问题，故就加入了细辛等化饮邪的药物。根据舌苔和不予进食----考虑平素里虚寒，故加入党参防止进一步传里加重里虚寒。同时葛根汤中的生姜、大枣也能健胃。因舌尖偏红--故考虑再三不敢加入干姜和五味子。同时担心整张处方过于温燥而加入了20克生石膏。加着加着感觉小青龙出来了。4、我的感悟是：具体哪个方子不重要，重要的是中间的证。“方从法出，法随证立”。否则症状不会缓解这么快。经方菁英评选114号苟某，男，81岁，2021年1月17日初诊。主诉：双下肢水肿1月。刻下症：患者神清，精神差，口干舌燥，口渴喜饮，但饮水量少，发热，无恶寒，无法入睡，睡眠时感“猫爪样”难受，自觉右侧腹痛，无压痛，行走腹痛减轻，坐下和躺下加重。双下肢踝关节以下凹陷性水肿，食纳差，解小便无力，总是尿液滴在裤子上，小便色黄，大便干，舌质红，苔白厚微腻，脉滑数有力。补充病史：患者平素大便干，需开塞露辅助排便，既往患者胆囊切除史，急性胆管炎病史，高血压病史，平素予药物降压治疗，血压控制平稳，2020年1月7日于我院心内科住院治疗，住院完善冠脉CTA、心电图、心脏彩超，诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能II级、高血压病（2级 很高危）”，腹部CT、肝肾功、血脂等均未见明显异常。给予支持治疗后2021年1月17日建议患者办理出院。因双下肢水肿、大便干、无法入睡、“猫爪样”难受未能解决，打电话要求我给开中药治疗。一诊：该患者系笔者亲大姨父，初诊我仍是采取脏腑辨证思维，犯了“先入为主”的错误。考虑患者81岁老年男性，精神差，双下肢水肿、腹痛、解小便无力，纳差，口干、口渴喜饮、饮水少、舌苔白厚微腻、脉滑数有力为一派脾肾阳虚衰、水湿内蕴之象，水湿内蕴，津液不得上乘见口干、口渴喜饮、饮水少，忽略了明显的热象症状。直接给予真武汤合香砂六君子汤合五脾饮：具体药物：藿香10g，砂仁20g，陈皮20g，法半夏15g，茯苓40g，党参20g，生白术15g，制附片10g（先煎），白芍10g，干姜10g，大腹皮20g，茯苓皮20g，桑白皮10g，炙甘草10g，1剂450ml，每天3次，每次150ml。二诊：2021年1月18日笔者前往心内科看望患者，述昨晚夜间更加难受，无法入睡，查体见双下肢水肿较昨日加重。回想处方，自知考虑不周，处方不妥，虽患者仅服药2次，自身感觉变化较服药前加重不明显。笔者立刻重新收集信息，写于纸上，认真分析。刻下症：患者神清，精神差，口干舌燥，口渴喜饮，但饮水量少，发热，无恶寒，无法入睡，睡觉时感“猫爪样”难受，自觉右侧腹痛，无压痛，行走腹痛减轻，坐下和躺下加重，双下肢凹陷性水肿至踝关节处，食纳差，解小便无力，总是尿液滴在裤子上，小便色黄，大便干，舌质红，苔白厚微腻，脉滑数有力。按六经辨证思路：1、详细采集四诊信息：包括以上二诊所有症状。2、辨病位：患者无头项强痛、恶寒、脉浮、鼻塞流涕等除外表证，无口苦、咽干、目眩、脉弦等除外半表半里证，那么病位在里，是里证。3、辨病性：患者口干舌燥、口渴喜饮，发热，无恶寒，睡觉时“猫爪样”难受系热扰心神、心神不宁、不得入寐，双足心发热，小便色黄，大便干，为热证，脉滑数有力，为实证，辨阴阳落实到虚实、寒热上，此属阳证。4、辨六经：在里的阳证---阳明病，阳明里热腑实轻证，痰湿里热内蕴中焦，水湿下注。5、确定治法：阳明病—治以清解阳明里热。6、处方：小承气汤+白虎汤+黄连温胆汤，具体药物如下：知母20g，生石膏50g，西洋参20g，枳实20g，厚朴20g，酒大黄10g，陈皮20g，茯苓20g，法半夏15g，黄连10g，竹茹15g，大枣20g，生姜10g，粳米100g，炙甘草10g，生姜皮15g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g ，2剂，2日1剂，每天3次，每次150ml温服。三诊：2021年1月22日患者打来电话述：无口干舌燥、口渴，无睡眠时“猫爪样”难受，无发热，无 双足心发热，食纳稍转好，夜间可睡眠约3小时，右侧腹部痛减，但仍稍痛，双下肢水肿较前减轻，夜尿频数，小便稍黄，大便自解1-2次/日、偏稀。因患者已回老家，我为体会脉象，下班后专门驱车前往。细品舌脉：舌质红，苔薄白，脉缓和平稳，关脉弦。病位仍在里，阳明里热已清、无阳明腑实，但阳明里热炽盛，而致少阳郁热未解，加之关脉弦。 予小柴胡汤清解郁热，清里热力量稍强致里虚证之太阴病，予厚姜半甘参健胃和中，加五皮饮利尿消肿，加白芍缓急止痛，具体处方如下：柴胡15g，党参20g，法半夏15g，黄芩10g，大枣15g，生姜10g，厚朴20g，大腹皮20g， 生姜皮20g，茯苓皮20g，陈皮20g，冬瓜皮20g， 炙甘草10g，白芍30g， 3剂，2日1剂，每天3次，每次150ml温服。四诊：患者双下肢水肿消退，大便自解，1次/天，无需开塞露，觉乏力、右侧腹部仍稍疼痛，夜尿频数，纳欠佳，睡眠欠佳。辨证论治给予厚姜半甘参、香砂六君子、平胃散、桂枝茯苓丸等调理2月，患者以上症状明显缓解，心情愉悦。经方菁英评选115号王某，女，22岁。口腔、外阴溃疡4个多月，同时或交替发作，曾经输液治疗效果不佳，来诊。诊断：为白塞病，又去医院检查诊断为白塞病。又来诊，患者除了口腔溃疡和外阴溃疡外无其他不适，舌体胖大，有齿痕，苔厚腻微黄，脉滑数，诊断：上热下寒厥阴病，甘草汤心汤加减。甘草30g、党参15g、黄连10g、黄芩10g、半夏10g、干姜6g、白花蛇草20g、土茯苓20g、生地30g、元参15g、当归15g、茯苓30g、泽泻10g，7付。二诊：病有好转，除口腔溃疡外已全愈，舌体胖大有齿痕，舌体发的照片，脉不详。白术10g、茯苓30g、白芍15g、生姜5g、生甘草20g、党参10g、黄连5g、黄芩5g、半夏10g、干姜5g、白花蛇草20g、土茯苓10g、生地15g、元参10g、当归15g、泽泻10g、薏薏仁20g。7付三诊：舌齿痕好很多，原方继续巩固治疗7付痊愈。经方菁英评选116号五苓散治顽固性汗出。患者男，40岁近2年来身体汗出，活动后加重，冬季不减，甚者前胸后背衣衫浸透，通体汗出至手心滴汗！给生活上带来很大的不便，苦不堪言！再详问：口微渴，头晕，倦怠，乏力，小便微黄，尿少无力！舌淡苔白，脉浮！据马老师的六部辨证法，辨证：1.病位：表(太阳经腑同病)。2.病性：阳。3.病情：虚。4.治则：通阳化气，解表利水。5.方选：五苓散泽泻30，猪苓20，茯苓20，白术20，桂枝15，五剂诸症大缓，后续五剂巩固，至今未再发作！附《伤寒论》71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之！经方菁英评选117号青春痘合并月经不调病例分析初诊日期：2020年12月7日。患者女，15岁，同学微信问诊。平素大便偏干，羊粪球状，一周2次，口干欲饮，自觉胃口偏凉。面部散在痤疮 ，尤其以下颌部集中和明显。平素手脚偏凉，手心脚心爱出汗，月经周期20天左右，甚则一个月2次，经量不规律，无鼻塞，出汗，无身痒，蚊虫叮咬后伤口不易恢复，血糖正常。舌尖芒刺明显，苔白稍厚。 分析：1)大便较干，口渴，无鼻塞，身痒，不爱出汗，舌红，支持病位在里，阳明腑实证。2)平素手脚偏凉，手心足心出汗，考虑气郁在里，伴阴虚属于四逆散症。3）月经不调，周期较短，考虑血热妄行。因为是微信问诊，没有脉诊支持，拟定免煎颗粒方剂如下并告诉患者及时反馈处方：核桃仁1代，大黄2代，芒硝1代，柴胡1代，枳实2代，白芍2代，甘草2代，石膏1代，厚朴1代，7天。因为孩子在上高中住校回不来，放假后1月1日反馈：大便还干，粪球状没有了，手足心出汗好转，口干，痤疮也收敛了，月经期下巴未出新的痘痘。着急返校，让患者自己在外面购药，凉血解毒颗粒。  18日妈妈联系我说孩子放假在家，要求继续口服中药。诉大便一天一次，偏干，手足心热，舌红苔薄腻，3月前蚊虫叮咬的伤口仍未收口愈合。分析：大便偏干，手足心出汗，舌红苔薄腻，月经量偏多，考虑六味地黄汤+四逆散加减。方剂如下：熟地1代，茯苓1代，山药 1代，丹皮2代，泽泻1代，酒萸肉1代，柴胡1代，枳壳1代，白芍1代，甘草 2代，石膏1代，红花1代，7天。3月份反馈痘痘基本没有了，月经24天一个周期，外伤也收口了。手足心出汗症状消失，舌质淡红，苔薄白。经方菁英评选118号经方治疗咳嗽--小青龙汤医案患者，周某，女，50岁，农民。2021年1月2日就诊。初诊：反复咳嗽1+年，加重3月。初为感冒，后咳嗽一直未愈，遇风、遇冷咳嗽加重。此次复因受凉后咳嗽加重，无明显咳痰，院外口服中西药无明显好转。刻诊：咳嗽，干咳无痰；无身痛、头痛等不适。辅查：胸部DR见肺纹理增多、增粗，肺通气功能正常，支气管舒张实验阴性。纳可，睡眠可，口中和、二便正常，舌淡红，苔薄白，脉无力。六经辨证：太阴病。治法：温肺化饮。方药：小青龙汤加味。处方：生麻黄9g，桂枝15g，杏仁12g，细辛3g，干姜12g，五味子15g，法半夏9g，白芍15g，紫菀15g，百部15g，款冬花15g ，5剂。水煎，日一剂，分3次服。忌生、冷、酸、涩以及甜食。半月后随访，患者诉药尽病除。按：本案因外感后余邪未尽，无明显表里证，亦无鼻涕多、痰多等实质痰饮的依据。但患者口不渴，大便正常，故不考虑阳证，考虑阴证。结合患者病史及症状，以咳嗽为主，以及遇风、遇冷咳嗽加重，考虑太阴病痰饮水湿证为主，故选择小青龙汤为主方。且因患者久咳，加止咳化痰紫菀、百部、蜜款冬花。诸药合用，共收化痰止咳之功，切中病机，故顽疾愈。经方菁英评选119号布鲁氏杆菌病病案刘某，男，45岁，2020年6月17日来诊。主诉：每天间歇性高热寒战16天，体温zui高达39.7度，在当地防疫站确诊为布鲁氏杆菌病，静脉输液抗生素7天无效来诊。现症状：间歇性发热寒战上午轻下午重，头疼，颈肩背部痛疼，口干口苦，便溏乏力伴汗出，舌质淡胖有齿痕，舌苔淡白润，脉浮滑。诊为：太阳少阳太阴合病。处方：柴胡15，石膏50，半夏9，黄芩9，炙甘草6，生姜9，大枣3枚，党参9，葛根20，苍术9，薏苡仁30，桂枝7，赤芍7，荆芥7，细辛3，3剂水煎服，1日三次。6月20日复诊：服药当晚高热退，每天仍间歇性发热，体温zui高38.1度，头疼颈肩背部疼痛大减，身体感觉轻松，口干口苦便溏。舌质淡胖有齿痕舌苔白润，脉浮滑之象减，太阳少阳太阴病仍在。处方：柴胡15，半夏9，黄芩9，党参9，炙甘草6，生姜9，大枣3枚，桂枝7，赤芍7，葛根20，苍术9，炮姜7，石膏30，薏苡仁30，三剂。6月23日复诊：发热已退，身体觉得轻松有力，腹泻一日两次，口干，舌质淡胖齿痕，舌苔白润，脉已不浮。此太阳少阳已解，腹泻口干考虑为太阴转出阳明之象。处方：党参9，苍术9，干姜7，炮姜7，葛根15，黄芩7，黄连3，石膏30，薏苡仁30，三剂水煎服。半年后随访，身体健康。经方菁英评选120号患者黄XX，男，75岁。主诉：反复全身风团伴瘙痒1月余。患有糖尿病史十余年，“肾功能不全”5年，每餐前均注射胰岛素控制血糖。西医诊断“慢性荨麻疹”，予左西替利嗪胶囊、地氯雷他定片、复方甘草酸苷胶囊等治疗，病情好转，停药后复发。刻下症见：全身散在淡白色风团，瘙痒明显，有怕冷，手足凉，平素穿衣比正常人多，无发热、鼻塞、流涕，口中和，不渴，喜热饮，大便干稀不调，夜尿多每晚3-5次，舌质淡，苔薄白水润，脉沉细弱。患者全身风团伴瘙痒，有畏寒怕冷，存在表证无疑。风团颜色淡白，口中和，不渴，喜热饮，手足凉，舌淡苔薄白水润，脉沉细弱，一派阴性症状，综合辨证本病属于在表的阴性证，即表阴证，在胡老体系认为属于少阴病夹痰饮水湿，治以温阳解表，祛寒化饮。予麻黄附子细辛汤合当归四逆汤加减：麻黄5g    淡附片10g    细辛3g    当归10g桂枝10g   白芍10g      通草10g   浮萍10炙甘草10g 大枣10g结果上方服3剂，风团瘙痒明显减轻，手足凉好转，夜尿减少至每晚1-2次。继续服原方3剂，风团瘙痒完全消退，3月后随访未见复发。经方菁英评选121号1、患者：钟某。2、性别：女。3、年龄：14岁。4、初诊：2020年10月16日。5、主诉：全身苍白色风团、瘙痒，纳差、经西医抗组胺抗过治疗症状逐渐好转近一年内反复发作5次现加重7天。6、辨证思路四诊合参：患者面黄偏白、全身苍白色风团、癌痒、伴畏寒纳差，口气重、大便3日未解舌淡红苦厚腻脉浮有力。病位：外有畏寒，内有秋沸，素有牌虚，既是表证又有里证。病性：脉浮有力畏寒在表为阳邪、口气重便秘在里为实邪。辨六经：太阳阳明合病。治法：解表兼通腑。辨方证：桂枝加厚朴杏子汤。脉浮、畏寒选用桂枝汤解表，因素有脾虚也温里之意。厚朴：《药性论》主疗积年冷气、缩食不消。李仁《珍珠囊》除肺热、治上焦风燥，利胸隔气逆润大肠气秘。二药配伍：消食润肠通便，有异曲同工之妙。 8、处方：桂枝45克，白芍45克，炙甘草30克，厚朴30克，杏仁15克，生姜45克，大枣12（切），3付。9、煎服方法：冷水1400ml，泡透、文火煮取600ml，去滓分三次一天热服，第 一天中午服药覆被取微汗。10、二诊：2020年10月19日。服药第 一天下午2点汗出，痒减、第二天下午解下大量宿便，口臭减轻。第三天服完，风团明显减少，效不更方，续方7付。11、三诊：2020年10月26日。服完7付后，风团完全消退，大便的一天一次，纳增、舌淡苔薄，脉浮缓，处方桂枝人参汤7付，以善其后。四个月后来电至谢，女儿康复，再无复发不胜感激。12、相关条文：第43系太阳病，下之微，喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。方歌：下后喘生及喘家，桂枝汤外更须加， 朴加二两五十杏，此法微茫未有涯。13、感悟：本人学徒出身酷爱中医，尤其仲景伤寒，但中医博大精深临床上有时云里雾里找不清方向。2020年8月有幸结识中医在线平台，推荐参加了《马家驹经方训练营》，运用八纲六经辨证体系，采取两个病性三个病位的框架，牢牢锁住每一个疾病目标，从此经方杏林里不再迷茫。 如本病案定位在表里太阳阳明合病，锁定桂枝加厚朴杏子汤这个目标，就大胆去用，条文中下之微，喘者本案并没有咳嗽、喘证。但“下之”属大肠，“微喘”属肺。中医脏腑学说里本来大肠与肺相表里、而肺主皮毛，表皮风团纵属于肺症，又与大常便秘相关，环环相扣，所以原方原量大胆用上，效如桴鼓，用起来游刃有余。再者方歌zui后也提示，“微茫”：用此法不论大小病，知犯何逆，就随证治之。“未有涯”表白，拓展开来，会有很多用处的。再次感恩彭总诚心引荐，感谢马老师对这个体系的精心梳理。经方菁英评选122号患者何某某，女，58岁卫辉市柳庄乡金庄村，2019年2月11日。症状：久患大便溏泻三年，各大小医院治疗，疗效欠佳，情绪不好，失眠烦燥，曾怀疑自己是癌症服安眠药自杀，形体消廋乏力，体重40公斤，面色无华，精神萎靡不振，说话低沉，天天卧床休息，活动气虚，勉强走路，食欲欠佳，食后腹部胀满，小便正常，大便一日数次。查体：全身酸沉不适，舌体胖大，有於斑，边齿痕，苔白腻，脉迟缓无力。辨证：太阴病。方剂：桂枝人参汤加制附片。处方：桂枝30g，炙甘草30g，党参20g，白术20g，干姜20g，生姜20g，制附片15g。再诊：七剂药服后，自觉不适症状有所缓解，精神好转，腹部涨满减轻食欲还是一般，大便次数改善，继续上方治疗。三诊：患者来时有说有笑说这次遇见神医了，在也不自杀了，身上酸沉好转，食欲好转，腹部不适好转，大便次数减少了，想起来走几步了，躺床次数减少了，续服7服。一直服到2019年10月，体重从80斤长到96斤，患者各种症状消失，在家能干活了，全家特别高兴特送锦旗表示感谢。经方菁英评选123号张某，女，50岁，2021年3月26日。主诉：数月以来，口苦心烦不欲多饮，烘热汗出，头蒙恶寒，身体不定处疼痛(尤其关节处），乏力无神，二便调。舌微红齿痕，苔滑腐腻，双关脉浮弦无力，脉律参伍不调。辨病位病性：口苦心烦，烘热恶寒，脉弦，为少阳病。周身疼痛，头蒙恶寒，脉浮，为太阳病。辨多纲：苔腻，身重，不欲多饮，为太阴痰饮水湿阻滞。六经诊断：太阳少阳合病兼太阴痰饮水湿。处方：柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤加减。柴胡20，黄芩15，炙甘草6，党参15，茯苓30，生白术20，桂枝20，白芍20，黑附子15，陈皮30，5付，生姜六片，大枣六枚，水煎服，日一剂。忌辛辣，油腻，生冷，多运动，少生气。按语：加入附子，陈皮，增强温阳理气之功，更使湿气除，气血增，有利于整个身体恢复。二诊：五剂服完，诸证大有改善，尤其心情好很多，精神倍增，又带来一亲戚治疗。原方不变，又进五剂。月余又微信回访，几无症状，言语中透出感谢之意。嘱其调畅情志，清淡饮食，适当运动。经方菁英评选124号女，25岁，2021年2月14日来诊。结婚三年未孕，不孕，下巴长痘，手脚凉，腰酸面黄，舌淡润胖大有齿痕，饮少小便清长，眠差梦多，偶尔心慌，手脚冰凉怕冷，一般月经推迟一天。双脉沉滑，寸关稍大，尺脉沉微，月经色暗黑白带有异味。辨证：宫寒，上热下寒。处方：温经汤加减。吴茱萸3克，肉桂3克，干姜10克，当归10克，白芍10克，川芎10克，半夏10克，党参15克，甘草5克，白果15克，杜仲20克，远志15克，黄芪20克，白术10克。上方七付白带好转，腰困，手凉，脚凉，口不干舌淡润脉弦弱，以前痛经，今消眠可。不更方又七付。二诊：各种症状都减轻，现腰困。当归10克，桂枝10克，赤芍10克，细辛3克，木通5克，甘草5克，杜仲15克，川断15克，土元10克，十付。2021年4月21号怀孕。经方菁英评选125号患者，女，55岁。主诉：反复尿路感染两年，加重2个月。现病史：近两年来反复尿频尿急尿痛，每次服用头孢、左氧氟沙星等药物控制症状，近两个月来服用以上药物无效果，腹部隐隐疼痛。口渴但是不想喝水，口苦，口干，有头晕出汗现象，两肋部疼痛，大便一日一次，平时怕热。舌质淡，有齿痕，舌苔白腻，舌下瘀络明显，脉弦细浮无力。辨病性病位：口干、口苦、头晕、两肋部疼痛、脉弦、定位少阳病。依舌有齿痕，苔白腻，口渴，小便不利小便涩痛，小腹隐痛，脉浮细，定位阳明合并太阴。辨多纲：苔腻，舌胖大有齿痕，不欲饮，为太阴痰饮水湿阻滞。六经诊断：少阳阳明合并兼太阴痰饮水湿。处方：小柴胡汤合猪苓汤 。柴胡15，黄芩10，半夏10，党参01，生姜10，大枣10，甘草6，猪苓10，茯苓20，泽泻30，滑石30，阿胶6，三剂，煎服，一日一剂，三次温服。二诊：3剂服完，诸症消失。守原方继服5剂，5剂服完后随诊。诉服药第 一天的第二顿药后，尿频尿急尿痛的症状就有所缓解，三剂服完症状消失。病人直说中药真神奇，在新乡市大医院都治不好她的病、区区几付中药就消除了多年的痛苦。经方菁英评选126号马某，女，75岁。2021年4月12日初诊。主诉：胃脘至腹部疼痛，喜暖喜按半年余。曾在某老中医处吃60付中药，在本院及郑大一附院住院治疗均无效，经人介绍来诊。刻诊：胃脘及脐上疼痛，喜暖喜按，乏力，不思饮食，口干口苦，不口渴，嗳气，大便稀而粘滞不爽，日二次，粘马桶。脉左寸弦，右细弱，舌质淡红而胖，苔白厚。辨病性：阴症。辨病位：厥阴病上热下寒，太阴里寒有水饮。辨方证：柴胡桂枝干姜汤合茯苓饮。柴胡20，黄芩10，桂枝10，干姜10，牡蛎10，天花粉15，茯苓15，党参15，白术15，枳实10，陈皮20，炙甘草10，三付，水煎服。4月15日复诊：服第 一次即不冷了，胃也不痛了，大便顺畅不黏了。现仍口苦口酸嗳气，只能喝稀的不能吃干的，脉舌同上。上方加半夏15，焦三仙各15，厚朴15，五付。经方菁英评选127号仝某，女，49岁。河南省南阳市方城县刘庄村。初诊：2021年2月1日。主诉：胃痛一月有余。症状：病人自述胃痛一月有余，服用过阿莫西林胶囊，奥美拉唑胶囊，元胡止痛片，效果不佳。现症状：病人口苦，口干，口有时渴有时不渴，渴时不想喝水，无鼻塞流涕恶寒。每天不定时胃痛，疼痛时揉一揉会缓解，大便1天2次微稀。舌质胖嫩微暗，舌苔薄白微腻，边有齿痕，左脉沉细无力，右脉寸关微弦尺弱无力。诊断：辨为厥阴病。方剂：柴胡桂枝汤加失笑散加减。柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，花粉15g，牡蛎15g，黄芩10g，蒲黄5g，五灵脂5g，茯苓15g，半夏15g，5剂。二诊：病人自述服了二剂后胃就不怎么痛了，只是胃里有点胀。上方加厚朴15g三付续服，愈。经方菁英评选128号邢某，男，50岁。食道癌术后2年，吃过多家中医大夫的药，疗效一般！患者现吃饭不消化，嗝气，不向下排空，还伴有失眠，烦躁，无力！口干口苦，大便稀，余阴。舌红苔稍黄，脉弦细。用柴龙汤去大黄，加旋覆花，三仙，八月扎，厚朴，服用7天。无力，失眠，不消化，嗝逆全部减轻。患者因为术后胃酸返流食道手术吻合口老是发炎疼痛，从来不敢停用奥美拉唑。二次复诊，又在原方基础上加入左金丸，鱼骨，瓦楞子，让其停掉奥美拉唑，服用七天，疼痛减轻。患者一直在坚持服用。患者反馈比以前喝的任何一家的药都效果好！也能吃上饭了，也能睡着觉了！可能以前的大夫都是抗癌药物，而我却转变了方向，以提高正气，调理脏腑为关键点，正气存内，邪不可干，出其不意，收到好的效果，患者很满意，帮我介绍了很多患者！经方菁英评选129号患者孟某，女，56岁。自诉：2015年冬季到2016年4月份咳嗽不止，中西医屡治不验，颇为痛苦，时至5月份天气转暖后症状自减，未予治疗。2016年入秋以来天气转凉，咳嗽又起，并且遇冷后鼻周发痒、声音嘶哑不伴咽痛，遇热减轻，患者素有糖尿病病史。刻诊：咳嗽，遇冷后鼻周发痒、双侧鼻窦区压痛明显，声音嘶哑不伴咽痛，遇热减轻。体态稍胖，面白虚浮，双下肢皮肤粗糙，有瘀斑，舌质淡苔薄白腻，脉象浮紧重按无力。六经辨证思路：体态稍胖，面白虚浮，辨为阳虚。咳嗽，遇冷后鼻周发痒、双侧鼻窦区压痛明显，声音嘶哑不伴咽痛，遇热减轻辨为太阳病；双下肢皮肤粗糙，有瘀斑辨为血瘀。诊断为：咳嗽（阳虚感寒挟瘀）。处方：麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸加苍耳子、威灵仙3剂，病情若失，续服3剂以善后。经方菁英评选130号王某某，男，55岁。就诊来自述：经常熬夜，吃烧烤，冷饮等，生活不规律。现症状：口苦，咽干，胸腹胀困，半年余，时轻时重。舌苔厚腻稍黄，脉弦滑。伴有腹泻，每日1到2次，睡眠差。按马老师学习的六经辨证体系，诊断为厥阴病。上热下寒。给方案：柴胡桂枝干姜汤加减。柴胡20g，黄芩10g，灸甘草10g，桂枝10g，天花粉15g，干姜10g，牡砺15g，服用七剂。二次就诊述：口苦，咽干大减轻。腹泻，失眠不太明显好转。在上方基础上加白术20g，云苓20g，龙骨20g，夜交藤15g，继服七剂。第三次就诊来述：失眠，腹泻也好转很多，继服2周，打电话回访，病人非常感谢说痊愈。通过学马老师的课我的思路更广阔灵活，我也感谢马老师的六经体系，出来神奇的效果。经方菁英评选131号四逆散加减治疗胆囊结石伴黄疸泄泻刘某，男，77岁，山东人。首诊： 2017年1月11日。胆囊结石，黄疸20天，临朐县人民出院后来找中医调理。现症见：面黄，晨起腹鸣胀，如厕胀轻，泄泻,色白（胆道梗阻）。辅助检查：肝功，转氨酶高，舌水滑，淡青色，苔白腻，左脉紧。处方：四逆散加减，中药饮片（单位：克）柴胡25，枳实15，白芍20，炙甘草10，薤白15，桂枝10，茯苓10，淫羊藿12（代附子），当归10，三七5，5付水煎，一日一剂，分早中晚三次饭后温服，每次200mL。二诊： 2017.1.17。面黄几乎消失，下睑黑。大便不白了，泄泻轻。柴胡25，枳实15，白芍20，炙甘草10，薤白15，桂枝10，茯神15，淫羊藿12，当归10 ，三七5，3付水煎，一日一剂，分早中晚三次饭后温服，每次200mL。《伤寒论》318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者主之。炙甘草，炒枳实，柴胡，芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。（打粉，开水煮沸十分钟温服。或颗粒）。咳者，加五味子（敛肺气）、干姜（温）各五分，并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚炮。泄利下重者，先以水五升煮取薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服，白饮和服方寸匕，日三服。按语：1.此患者没有咳嗽，未加干姜五味子，其他加减都用上了，且舌青大便白加三七当归。当时的一个想法是不用姜味，薤白一味治疗泄泻能不能管用?2.此方多治疗内脏疾病，平滑肌疾病，也有腚痛、腰腿痛，枳实治疗胀。3.这种病人可遇不可求，实践证明仲圣的经验可复制，我是经方的搬运工。经方菁英评选132号来某，女 72岁，陕西咸阳人。2020年10月20日，患感冒发热，咳嗽气喘，伴有胃痛纳差，服用中药治疗，未效。10月26日，患者因持续高热不退，在家人陪同下至医住院治疗。检查发现肺部大面积感染，诊断为重度肺部感染。10月27日，经医院多科室专家会诊，使用退烧药和重剂激素药治疗，用药后患者患者出现汗出、皮肤湿冷、四肢厥冷，胃部胀痛，体温一度降至35℃以下，引发休克。医院诊断：为风湿性或病毒性肺炎合并心衰。10月28日转入ICU治疗，在ICU内结合相关检查诊断为真菌性重症肺炎，经对症治疗后，患者仍持续高热不退，且大小便不通，自主意识丧失，多次下发病危通知书。11月1日晚，家属请我到医院会诊，查体，患者全身重度水肿，脉沉细近扪不到，大小便不通。处方：附片30g（先煎），干姜15g，炙甘草15g，生晒参15g，山茱萸30g，龙骨30g，牡蛎30g，葶苈子120g，羌活12g，威灵仙15g，大枣12枚，三剂，一日一剂，少量多次胃管下服。并嘱停用所有抗生素。患者用药一剂后，出现多次泻下漆黑粘痰及水液，体温随之恢复正常。11月2日从ICU转出至心内科，此后三日，患者生命体征平稳，意识逐步恢复。11月6日出现咳嗽、咯痰困难，头晕如坐舟船，烦躁，脉沉细数。予：茯苓 120g ，炙甘草60g ，干姜45g，附片45g（先煎），生晒参30g，三剂，一日一剂，少量多次服用。患者服用后，头晕、烦躁消失，后经对症治疗后出院，目前恢复良好。本病例中一诊，患者属少阴病重症，阳气暴脱，予四逆汤回阳救逆，关键在于合上大剂葶苈大枣泻肺汤，患者一泻而大小便通畅，体温恢复正常。二诊时，患者阴阳两虚而出现烦躁，予茯苓四逆汤治之效佳。此病例可充分说明中医绝非慢郎中，关键时刻是治病救命之良法。经方菁英评选133号王某，男，8岁，2020年10月19日来诊。主诉：近一年来烦躁多动，上课小动作多，做事丢三拉四。患儿近一年来，烦躁不安，睡眠多梦，自汗，微恶风，乏力无神，舌淡苔白，脉弱无力。二便调。辨病位病性：汗多，恶风，脉无力，为太阳病。烦躁不安多动，睡眠梦多，合并少阳病。六经诊断：太阳少阳合病。处方：桂枝龙骨牡蛎汤桂枝9，芍药9，生姜9，甘草6，大枣9枚，龙骨15，牡蛎15，5付，水煎服，日一剂，分两次服，忌辛辣冷食。二诊：五剂服完，烦躁多梦改善，上课仍有注意力不集中，恶风自汗减轻，原方不变，又进七剂。月余又电话回访，患儿无烦躁不安，上课专注力如常。嘱其调畅情志，注意饮食均衡，适当运动。半年后复回访，如常。经方菁英评选134号余某，男。81岁。初诊：2020年12月20日。主诉：尿血3个多月，在县医院检查治疗半月余效果不佳，医生告知需要手术治疗。经CT和超声检查显示左侧肾盂明显积水，肾皮质受压，左侧输尿管中下段密度增高，右侧未见异常。本人及家属考虑年龄过大不想做手术，所以听别人介绍来我门诊就诊。刻诊：一、望诊：1、患者的精神状态尚可，有贫血貌，神志正常，活动自如。2、患者舌质淡，舌苔黄厚腻。见照片。二、闻诊：可闻及患者唉声叹气，自述总不想活。三、问诊：1、问患者的饮食情况：不思饮食。2、问患者的睡眠情况：患者睡眠不好、易醒、易做梦。3、问患者的二便情况：患者大便易干，日一行，有时两日一行，小便有时候稍困难。4、问患者口渴饮水情况：患者无明显口渴。有时也想喝开水。5、患者的其他情况：平时不易汗出。早晨有口苦、口干，有时心慌胸闷，无鼻塞、流涕、发热等。冬天稍有怕冷。四、切诊：两脉沉弦滑有力，右尺脉稍弱。手凉。辨证论治：1、首先采集患者四诊信息：根据患者的四诊信息，患者没有明显的表证，有半表半里和里证的症候。如患者的早晨口苦、口干、心慌胸闷，大便干等。2、辨病位：半表半里证和里证。3、辨病性：根据患者的四诊信息、脉诊、舌诊等总体诊断为偏阳证为重，由于患者的年龄较大，手凉，加上右尺脉稍弱。还有一点阳气不足。4、辨六经：从患者整体辩为少阳阳明合病。5、辨方证：和解少阳兼清阳明里热。柴胡加龙骨牡蛎汤加减。6、确立处方：党参20克，茯苓20克，龙骨20克，牡蛎20克，肉桂20克，磁石20克  ，黄芩20克，姜半夏60克，柴胡60克，大黄30克，仙鹤草60克，制附片30克，生姜20克（切片），大枣6枚（撕开）。煎药服药方法：一副药用冷水1600毫升泡大约4个小时至药泡透。大火开后小火熬至大约45分钟左右剩余600毫升分三次一天热服。二诊：患者于12月30日来诊，患者自述喝了5付药后尿血明显减少了，7付喝完就看不到尿里有血了。身上也有劲了，睡眠也好多了，吃饭也好一些了。刻诊：患者脉象还是弦滑有力，舌质淡，苔厚腻。续方七付，按照以上服用方法。患者三诊时一切都好。刻诊：舌质淡，舌苔薄，稍腻，脉象弦有力。上方去掉大黄续方七付继续按照原来服用方法服药。后来电话随访尿血一直未有，饮食睡眠基本正常，患者自述想停服药观察一下情况。经方菁英评选137号大柴胡汤石淋医案范某，男，52岁。2021年4月3日晚8点10就诊。诉右侧腰痛牵涉右下腹胀痛，当日下午在附近医院行B超检查示右侧输尿管结石，轻度肾积水。刻下症见：右侧腰痛牵涉右少腹胀痛2天，两胁苦满，口干，口苦，舌质边红，苔黄腻，脉双关弦，纳可，小便涩痛，大便二日一行。六经辨证：诊断为少阳阳明合病。处方：大柴胡汤加减。柴胡24克，黄芩10克，法半夏9克，枳实10克，白芍30克，大黄6克（后下），甘草6克，车前草15克，海金沙30克，5剂，于当地同仁堂药店抓药代煎，当晚服一包。4月5日晚电话告知小便时结石已下，腰、腹痛消失。嘱明日行B超检查，4月6日上午告知B超检查结果：双肾无异常，无肾积水。在临床上石淋症多见少阳阳明合病大柴胡证、太阴阳明合病猪苓汤证，当然亦有六味地黄丸等证，临床上应当按六经辨证原则来运用。经方菁英评选138号主诉：咳嗽2年余。现病史：晨起后及低气压时尤重，或遇凉加剧；咳白粘痰，量多；纳眠可，二便调；舌淡，苔白，脉沉滑。既往体健，吸烟30余年，近年每日40支余。曾服多剂温化之药，效不显。今转诊于我处。病机分析：内生痰湿，上储于肺，宣肃失常，故见本证。患者嗜烟多年，烟性辛燥，zui易炼津熬液，转生痰湿；肺本为娇脏，喜润恶燥，zui易为辛燥之邪所伤。肺体受损，兼有邪阻，故失于宣肃而见咳嗽咳痰之症。前医投以温化之品，而效不显，虑有化热之势。中医诊断：咳嗽 痰湿阻肺，宣肃失常，久郁化热。西医诊断：慢性支气管炎。治则治法：寒温并用，宣肃肺气。代表方剂：麻杏石甘汤合温肺汤加减。麻黄10g，石膏30g，甘草10g，杏仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，黄芩15g，桂枝10g，白芍15g，干姜15g，五味子15g，半夏10g，陈皮15g，细辛3g，旋复花10g（包），荆芥10g ，7剂，水煎服，日一剂。二诊：上方迭进7剂后，咳嗽无明显减轻，时咽痒胸闷不舒；舌淡苔白脉滑。收效不显，虑己辨证无误，再三思之，主法不变，兼以疏利三焦。更改处方如下：黄连12g，干姜15g，黄芩12g，制半夏10g，蝉蜕15g，柴胡10g，党参15g，薏苡仁冬瓜仁各15g，白前12g，桔梗10g，浮萍20g，鱼腥草60g，桑皮30g，当归苍术各12g，七剂。三诊：七剂后咳嗽愈，咽痒消失，无胸闷不适等症，舌淡苔白腻，脉滑。上方继服。诊疗效果评价：本病例诊疗思路明确，疗效良好，若患者能谨从养生之道，预后良好。按语及体会：以温化之剂疗之，效不显，又以寒热并用之合方再治，疗效又欠佳；思绪一转，进“半夏泻心汤”和“小柴胡汤”加减，以达辛开苦降，疏利三焦，寒热并除。之所以收效，仍在于识病机，断病性。一，肺胃相关，气机相通。二，寒热并存，兼行并治。本案主症为“咳而胸闷”，寒热倾向不著。经方菁英评选139号症状：血压高，高压150，血脂去年体检5.6，眼干涩，血糖餐前7～8餐后11-14点，空腹7点左右，出虚汗，出汗较多。每年大概发生一次大便非常多，拉大便时全身无力，满身大汗，大便稀。每天晚上心里难受出汗（下半夜盗汗情况多些，有时上半夜），白天一着急就出汗。左关重按弱弦右沉滑。乌梅丸：乌梅30克、细辛3克、干姜15克、当归15克、附子20克、桂枝20克、黄柏5克、黄连5克、人参20克、蜀椒20克，七付。药后反馈良好。患者08年切除子宫后一直盗汗至今，白天一着急出汗也好多了，晚上盗汗也基本好了。师妹请教为何乌梅丸治疗盗汗？一，此病时间久，久病考虑三阴，二，厥阴病欲解时，从丑至卯上，属于下半夜的时间，应了厥阴病阴尽阳出之象。此病人全天汗多，白天一着急就出汗，晚上上半夜下半夜都有汗，不过下半夜情况多，故辩为厥阴三，该患者“左关重按弱玄 右沉滑”，伤寒原文“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，。。。。”李士懋老认为：“玄而安之无力”为乌梅丸之脉象关键。三篇公众号文章同发，给读者朋友参考，建议先看姜建国教授文章了解厥阴病然后看李士懋老师的文章学会如何应用乌梅丸，zui后看本案就很容易理解。厥阴千古疑难，笔者不揣浅陋，学术水平有限，不当之处同道多担待。补充说明，此文可以与本人之前讲的温脾汤合看，厥阴一虚一实之妙，在于乌梅温脾之转化。经方菁英评选101号王某，女，26岁   2020年11月2日主诉:流涕，打喷嚏，痰多表现为流清涕，打喷嚏平素白痰多，感冒这几天痰更多，微发热37.6℃，恶寒，不出汗，头晕，咽不疼，无口干口苦，大便不成形黏马桶，一天一次，小便正常。舌质淡苔白厚腻齿痕，脉浮紧滑分析:本案患者有恶寒发热，流涕，确定有表证，脉浮紧是表阳证，又没有汗出所以给予麻黄汤先解表处方 麻黄汤加减具体用药:麻黄9 g桂枝6g 杏仁6g 甘草 3g陈皮 15g 清半夏10g 3付 水煎服 日2次 嘱咐患者吃完药再来复诊11月5日二诊:恶寒发热症状消失，流涕，喷嚏症状消失，痰渐少还有白痰，大便不成形，舌淡白齿痕，脉滑分析:吃了三付麻黄汤基本上表证已解，目前就剩痰多，大便不成形，属于太阴里证处方:外台茯苓饮加二陈汤加减陈皮15 g清半夏15 g茯苓20g 甘草10 g党参10g 炒白术15g 生姜10g      7付  水煎服   日2次11月12日三诊:白痰基本好多了，偶尔还有，大便成形了。舌淡红齿痕，脉滑上方继服一周巩固。经方菁英评选104号患者：范某，男，46岁       初诊：2020.3.10主诉：入睡困难2月余。近2月来，患者入睡困难，心烦，上 床后感双下肢不适、活动后好转；睡眠浅，入睡后易惊醒，醒后难以再次入睡，疲倦貌；口苦，无明显口干；平素情绪急躁、易发脾气；胃脘部、左侧下胸部胸闷不适；大便日行，偏干，小便偏黄；舌淡暗苔薄，脉弦滑有力。辨证：患者口苦、无明显口干，平素情绪急躁、易发脾气，辨证属少阳；患者心烦，大便日行、偏干，小便偏黄，辨证属阳明；患者胃脘部、左侧下胸部胸闷不适，辨证为太阴；患者脉象总体有力，属实证，故辨为少阳阳明太阴合病。符合：《伤寒论》第107、77条及《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》第6条所述部分症状。《伤寒论》第107条：伤寒八 九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。《伤寒论》第77条：发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》第6条：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子豉汤、橘枳姜汤加减，7剂。柴胡9g、黄芩12g、姜半夏15g、生姜10g、太子参15g、红枣10g、桂枝6g、茯苓20g、熟大黄6g、龙骨20g、牡蛎20g、煅磁石20g、焦栀子9g、淡豆豉12g、陈皮15g、枳壳10g复诊：2020.3.17。患者精神状态好转、无疲倦貌，诉入睡困难好转、睡眠质量好转，口苦好转，上 床后双下肢不适感已消失，小便没之前那么黄了，之前情绪急躁、易发脾气，现在脾气没之前那么急躁了。患者诉胃脘部、左侧下胸部胸闷不适已经10多年了，现在已经基本好了。考虑首诊辨证准确，故继续前方加减治疗，考虑患者少阳阳明之热已经有所减轻，故减少黄芩、栀子、淡豆豉的用量。经方菁英评选105号患者：吴某，女，84岁。初诊：2020年11月2日。主诉：反复上半身汗出20余年，加重1月。症状：上半身汗出，以背部、双上肢、腋下、颈部、双乳下为主，活动后、入睡后（夜间可汗湿4-5次衣服）、进食后明显，汗无色无味，双腋下烧灼感；恶寒，以背部为甚；头昏、无头痛，无恶心呕吐；口苦、口干，欲饮少量温开水，四肢末梢冰冷，睡眠差，夜晚2-3小时，饮食少，大便溏稀2-3次，小便正常。辨证思路：1、四诊合参：焦虑状，精神差，面色白，口苦、口干，欲饮少量温开水，舌胖大，边有齿痕，色淡红，舌质润，苔稍黄腻，脉弦细；2、辨病性：根据患者面色偏白、精神差，恶寒；口苦、口干，欲饮少量温开水，四肢末梢冷，双腋下烧灼感；大便溏稀；脉弦细；舌胖大，边有齿痕，舌质润等改变，考虑患者以阴证为主，兼有阳证；3、辨病位：半表半里；4、辨六经：厥阴证兼气阴两虚；5、治法：和解寒热，益气滋阴固表；处方：柴胡桂枝干姜汤合牡蛎散。方组：柴胡10克，桂枝12克，干姜10克，瓜蒌根30克，黄芩10克，煅牡蛎30克，煅龙骨30克，黄芪30克，浮小麦30克，麻黄根10克，炙甘草10克。先开3付，两剂后晨起查房患者诉昨晚入睡6小时，未汗出；进食热稀饭后仍有汗出，但较平时轻。嘱患者调整情绪并告知患者只要安心配合肯定会更好，建立患者信心。现患者连续服用六剂后汗出白天明显减少，夜晚未再汗出睡眠可以增加至八小时；无口苦口干，双腋下烧灼症状也缓解8成。感悟：本人自2017年开始断断续续学习经方，只要时间允许就会调班外出学习，通过经方的学习让自己中医疗效也提升了不少。2018年在武汉经方班认识了马家驹老师，后面也购买了马家驹老师的（左手伤寒右手温病）网络课程，再次一次学习伤寒和温病。8月的长沙课程马老师更是系统的把伤寒知识系统的讲解了，对以前一些不太理解或者理解的不太到位的条文再用马老师的理解方式梳理了一遍，回到工作岗位用学到的方法应用到临床收获到的都是满满的惊喜，但同时又认识到很多的不足，所以激励自己想跟着马老师更深。经方菁英评选106号患者：李某。性别：男。年龄：53岁。初诊：2020年9月24日。主诉：双下肢浮肿、腹部浮肿反复发作一月余，没有器质性病变。辨证思路：1.详细而准确收集四诊信息：有口干口苦，饮水多，喜热饮，尿少，大便正常，舌紫暗红，苔白腻，脉沉取有力。2.辨病位：口干口苦，孔窍属半表半里。3.辨病性：脉沉取有力为实，病性属阳。4.确定六经：半表半里的阳性证即少阳病。(少阳之为病，口苦咽干目眩)。5.确定治法：少阳治法是和解。(少阳不可汗、吐、下)。6.辨方证：四逆散。小便少病位属里，喜热饮、大便正常，病性病阴。虽按压没有凹陷，小便不利可导致水饮内停。故辨为里位、阴性的、太阴病的水饮内停。辨方证为五苓散证。(若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。马老师讲，痰饮水湿有咽部症状的宜半夏厚朴汤；有胃脘部症状气机不利的宜外台茯苓饮；有少便不利的宜五苓散。“痰饮水湿三方证＂。综上辨为：少阳太阴合病。处方：四逆散、五苓散合方。柴胡20g，枳实10g，白芍10g，桂枝10g，茯苓20g，生白术10g，泽泻20g，猪苓10g，炙甘草6g。二诊：2020年10月1日，服药7付，肿消大半，原方续服7付，前后对比。感悟：本人多年来一直坚持用纯中医治疗各种疾病，看过很多中医相关书籍，也听过不少老师的课程，感觉在辨证上还是达不到自己想要的那个状态；受疫情影响一直在家翻看各类书籍、临床笔记等。今年3月在机缘巧合下购买了中医在线马家驹老师的私塾班，听了详解伤寒论398条113方的课程以后，对伤寒论有了一个全新的认知；今年8月有幸在长沙参加了中医在线组织的《马家驹经方医学训练营》，马老师把伤寒论整体的梳理了一遍，学会构建自己的六经辨证体系，感觉自己在中医的道路上又向前迈进了一步，感谢中医在线、感谢马家驹老师！经方菁英评选107号月经不调案患者：吴某。性别：女。年龄：42岁。初诊：2020年8月20日。主诉：月经不明原因推迟两个月未至，未怀孕。刻诊：体型中等偏瘦，脸色淡黄偏暗，口干，咽干无口苦，喜冷饮，食纳可，易饥饿，出汗正常，大便每日一行，成形，夜尿一次，睡眠好有做梦，偶有胸闷心慌，平时心烦易怒，不怕冷手足不凉，下肢无水肿，皮肤稍干，毛发稀 少，舌淡红苔薄白略干，舌下瘀络明显，脉弦细有力。既往：月经量不多，颜色正常，偶有痛经，血块少，5-6天净。辨病性：属阳证。辨病位：属半表半里阳证。辨六经：属少阳证夹瘀 。方选：四逆散合桂枝茯苓丸证，柴胡15g，枳实15g，赤芍15g，炙甘草15g，桂枝15g，茯苓 15g，桃仁15g，牡丹皮 15g，七剂，每日一剂，水煎服，分两次温服。结果：上药服五剂，患者上门告知月经已至，是否服余药，嘱量少可服量多停服。相关条文：《伤寒论》【318】少阴病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。《金匮要略》【20.2】妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。经方菁英评选108号咳嗽病案（寒饮伏肺证）患者：郭某，回族，男，23岁初诊：2017年10月14日患者三周前因天气骤变而感冒，在附近社区门诊输液4天（具体不详），发热恶寒，咽痛等证已消失，但咳嗽一直未愈。来求诊前，曾自服麻杏止咳片、咳特灵等中西药（具体不详），并在社区输液治疗5天（具体不详），咳嗽不但未愈竟又加剧，遂来我院就诊。刻下：咳嗽频繁，咳吐泡沫痰，头昏重痛，胁肋部胀满疼痛，咳则腹部掣痛，咳嗽日轻夜甚、难以入眠，自言背部有如水滴感，平卧时满闷咳嗽咯痰尤甚。饮食尚可，二便可，舌体大有齿痕，苔稍厚而滑，脉滑。肺部听诊，两肺呼吸音粗，右肺下段可闻及少量细湿罗音。诊断：咳嗽病，寒饮伏肺证。治法：温肺化饮，祛痰止咳。处方：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。茯苓20克，桂枝15克，生白术10克，苏子12克，细辛5克，干姜10克，前胡15克，葶苈子30克（包煎），炙甘草10克，大枣30克（掰开）。6付，日1付水煎分温3服。 服药2剂，患者致电反馈：咳嗽加剧，咳吐大量清稀蛋清样痰，嘱其继续服药，咳嗽加剧排痰增多为寒饮外排。2日后致电回访，咳嗽咯痰明显减轻，胁肋胀痛，腹部掣痛，背部水滴感等基本消失，夜间可以安睡。二诊：咳嗽已愈，予苓桂术甘汤原方3剂温肺化饮巩固疗效。按语：本案为过用抗生素，感冒虽得以速愈，但重寒伤肺，冰伏津液而成留饮，寒饮迫肺发为久咳。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”。患者胁肋部胀满疼痛，更言背部有水滴感为此案辨证之证眼，不容忽视。饮为实邪，阻滞肺气，使肺之宣肃失司发为久咳，故用苓桂术甘汤温化寒饮，直指病机，配以葶苈大枣泻肺汤合苏子，攻逐有形之痰饮；再用细辛、干姜加强温肺化饮之功。前胡苦辛，善有宣降之能，可理气化痰宣散冰伏之留饮。据国医大师周信有先生经验，前胡尤善清细支气管之痰，对肺部有细小啰音者效佳，今用之肃清细支气管，祛除痰饮务尽，不留后患。现代人为了追求感冒速愈往往超量滥用抗生素，易致重寒伤肺、伏饮于肺而成支饮，苓桂术甘汤为痰饮病的通治方，配合能泻肺中痰饮的葶苈大枣泻肺汤治疗感冒后久咳寒饮伏肺证，多能取得满意的疗效。经方菁英评选109号  刘某某，男，65岁。主诉：腰背部及双下肢疼痛**天。现病史：患者自诉**天出现腰背部及双下肢刺痛，麻木，难以忍受，伴双下肢活动不利，站立不稳，畏寒无发热，舌淡，苔白腻，脉弦滑。病因病机：《素问 痹论》云：风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。该患者素体虚弱，正气不足，风寒湿泄气邪入侵肢体，经络闭阻，不通则痛。风寒湿邪侵袭肢节、肌肉、经络之间，抑制气血运行失畅，而为痹症，表现为疼痛、麻木、肢体活动不利。中医诊断：痹症，风寒湿痹。西医诊断：1.腰椎管狭窄。2.原发性单侧髋关节痛。3.手外伤术后治则：祛风散寒，除湿止痛。方药：柴胡加龙骨牡蛎汤+附子，柴胡20ｇ，黄芩10ｇ，法半夏10ｇ，党参10ｇ，桂枝10ｇ，茯苓10ｇ，龙骨15 g，牡蛎15ｇ，大黄15ｇ，干姜10ｇ，大枣15ｇ，附子6g。按语：本案证属风寒湿痹，因风寒湿邪留着，且日久耗损正气，实中夹虚之候，故从标治，予以祛风散寒，除湿止痛，加附子温阳。经方菁英评选110号李某，女，48岁，2021年3月8日初诊。主诉：心悸喘咳，不能平卧，胸闷气短二年。四诊信息：血压238／130mmHg，在某医院诊为“高血压，肺心病”，平时经常口服阿托伐他汀钙片、心痛定、阿司匹林等药，平时只敢坐着睡觉，口渴夜间加重，不欲饮水，喜热饮，畏寒肢冷，头晕乏力，时有耳鸣，平时心情烦闷，失眠多梦。后背当第三胸椎到第七胸椎处发凉发沉发紧，腰椎间盘第3.4.5椎突出，疼痛，遇凉加剧，每晚醒时和晨起时烘然汗出，尿频尿急，咳则尿出，大便一天一次。舌淡体胖水滑，边有齿痕苔微黄腻，脉沉滑。六经辨证：1、畏寒肢冷，后背及腰部发凉疼痛，汗出等，为太阳病。2、口渴，心烦，尿频尿急，苔黄等，为阳明病。3、不欲饮水，喜热饮，乏力等，为太阴病。4、舌淡体胖水滑边有齿痕苔腻，高度提示为痰饮水湿病。 水气凌心，则心悸；水饮射肺，则咳喘；平躺时上水饮上犯，故此时心悸，喘咳更甚，故不能平卧；水饮上犯头部，则头晕耳鸣；水饮上犯清窍，则失眠多梦。因此辨为：太阳阳明太阴合病。处方：五苓散合瓜蒌薤白半夏汤。猪苓20克，泽泻20克，白术20克，茯苓30克，桂枝15克，全瓜蒌30克，薤白15克，法半夏20克，车前子30克，薏苡仁30克 七剂，水煎服，忌生冷辣凉烟酒茶，尤其要忌生冷寒凉之物。二诊：3月17号，患者言非常有效果，终于能躺着睡觉啦，诸症俱轻，唯失眠多梦没有缓解，肚子有时咕噜咕噜响，舌淡体胖薄白苔，脉沉弦，要求续服汤药。测血压180/110mmHg，考虑其腹部症状，仍为痰饮水湿，因此仍使用上方，加生龙骨20克，生牡蛎20克，白薇15克，续服七剂。4月2日该患者带了一位失眠患者来，称自己现在身体感觉轻松太多了，因此给介绍来一位患者。经方菁英评选111号何某，男，3岁 ，2021年4月15日初诊。主诉：反复发烧两天，zui高38.6度，自行喂两次退烧药没有明显改变。刻下：38.4度，口腔、咽壁多处小脓点，咽痛，发热不恶寒，无鼻塞、流涕、咳嗽等症状，纳差，大便1-1，黏，有少量汗出，寐差，烦躁，精神一般，舌苔微黄厚腻，脉滑。证属：少阳夹湿温病。治则：和解少阳、分消湿热。方选：小柴胡汤合甘露消毒丹加减。柴胡12，黄芩6，生姜9，法半夏6，党参9，茵陈9，滑石6，射干6，苍术5，薄荷3，豆蔻3，藿香3（后下），桔梗6，连翘6，3剂水煎服，一日一剂，两小时一次，频服。次日回访：一剂热退，精神恢复。4.18回访：三剂溃疡消除，纳可。当下正是南风天，家长给小孩喂食水果与牛奶等滋腻寒凉之品，脾虚运化无力，导致湿困于脾，人与自然相统一，体内升发之力不足，看这舌苔，跟家里晾不干的衣服是同一个概念，病菌较适宜滋生的环境，此时不可一味的使用退烧药治标，湿不去，就会造成湿裹住热，而热不得退，治病求本，改变身体内环境，方可达到理想治疗效果。此病机为：外邪侵入少阳，正邪相争，少阳枢机不利，进而影响脾胃之故，无论是合病、并病，依法应主治少阳，偏于表的，可以柴胡剂与解表剂合方，不可单发汗，不行，偏于里的，可以用柴胡剂兼用攻里方药，不可只攻里。组方着眼于给邪以出路，处处注意气机的流通。小柴胡汤不仅和解少阳退热，还能扶正达邪，调达三焦，通过调和枢机的这个手段，使气机通达，从而使三焦通利。因为甘甜之味碍脾，所以方中小柴胡汤去大枣、炙甘草。热重于湿 选“甘露消毒丹”合方加强化湿：一组是芳香化湿的藿香、白蔻仁、苍术而散湿，使气机流通，湿邪不聚。针对热邪：一组是轻清上焦的连翘、薄荷、射干，清热侧重宣透；一组是清热利湿的滑石、茵陈，清热侧重导下。本方针对湿温时疫而设，但组方时并没有过分强调解毒。湿热清化，气机流通，热不得聚，不解毒而毒自散。经方菁英评选112号傅某，男，53 ，2021年2月26日初诊。主诉：反复咳嗽2月余。曾静脉注射及口服抗生素治疗（具体不详），复查血常规未见异常，故寻求中医治疗。症见：咳嗽、偶有涎沫、夜间加重、项背不舒。胸闷，心悸，多汗、夜间尤甚、枕被均湿，汗出不寐、偶有心烦，患者消瘦、面黄、乏力、平素手足不温，无明显恶风恶寒，无口干口苦，小便可，大便日4次、不成形（大便不成形三十余年）。舌淡水滑苔微黄、咽微赤，脉浮滑微数。患者咳吐涎沫、项背不舒、脉浮，虽病程日久且无明显恶风恶寒，但仍考虑有表证存在。患者咳吐涎沫、胸闷、且消瘦、面黄、乏力、手足不温、便溏、舌淡水滑均提示属太阴证且有痰饮水湿证。外邪激动里饮，属太阳太阴合并；患者有心烦、苔微黄、咽微赤、脉浮滑微数之热象，故有阳明证。患者心悸、多汗、夜间尤甚考虑表未解且阳浮于外。诊断：太阳阳明太阴合病。方剂：小青龙加石膏汤、桂甘龙牡汤加减。细辛9克，姜半夏12克，甘草12克，五味子12克，干姜8克，桂枝15克，麻黄9克，白芍12克，龙骨18克，牡蛎18克，苍术18克，地骨皮12克，石膏30克，桔梗18克，3剂，水冲服，1次1袋、日2次，服药后多饮暖水。 二诊：2021年2月29日。自诉咳嗽较轻明显减轻，心悸、多汗均好转，仍有夜间潮热。舌淡水滑、苔薄，脉浮滑。诊断：太阳太阴合病。方剂：小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤。细辛9克，姜半夏15克，甘草12克，五味子12克，干姜8克，桂枝15克，麻黄12克，白芍15克，大枣15克，生姜12克，炒苦杏仁12克，姜厚朴15克，地骨皮12克，麦冬15克，牡蛎18克，3剂，水冲服，1次1袋、日2次，服药后多饮暖水。服药后上证均减轻，偶有咳嗽，舌淡水滑、脉缓，后续服中成药小青龙颗粒3天后未见咳嗽。感悟：虽然外感日久，但根据患者表现有表证者仍需解表；患者平素即有太阴病痰饮水湿内停之表现，在治疗外感病时不忘内伤基础，若患者进一步治疗应注重调理体质；传统认知认为中医疗效缓慢，但是只要辨证选方正确，尤其在表证治疗上，常能做到一剂知两剂已。经方菁英评选113号经方治疗发热案周女士，女，29岁，我的一个规培生。主诉：发热、鼻塞、打喷嚏、流清涕1天。患者自诉昨晚上在宿舍洗衣时因衣着单薄而受凉，睡前出现怕风、怕冷、鼻塞、头晕等症状，但当时未发热，故未予重视。今晨起床后上述症状加重，测体温37.8°C，声音嘶哑，鼻塞、打喷嚏、流清涕。故中午诊治。现症见：神志清，精神尚可，自觉怕风、怕冷，zui高体温37.8°C，基本不出汗。头部昏沉不适，声音嘶哑。鼻塞，晨起加重，中午或者穿厚衣服则鼻塞缓解，频繁打喷嚏，流白色清涕，量较多，低头时就能感觉到清涕流出。后背部沉紧不适，无咳嗽、咳痰。饮食稍差，不予进食。但进食后无明显腹胀、烧心等症状。无口苦、咽干、口渴等症状。无恶心、干呕、心烦等症状。大小便正常。舌体稍胖大，边有齿痕，舌尖红，舌苔薄白舌根处略厚略黄，脉浮。 辨证过程：先辨六经，析八纲，再辨方证。辨方证是辨证的尖 端。1、先不管患者是否有明显的受凉史。但看目前的症状：恶寒、无汗、恶风，后背酸沉不适，脉浮数---典型的表证。         再辨阴阳：利用八纲的知识辨阴阳。患者发热，脉浮数，精神状态尚可，舌苔无明显的津液亏损表现，机体无明显的功能沉衰的表现---故诊断为阳证，热证。因此，患者目前有在表的阳证，实证。也就是表阳证，表实证。（这就是经方辨证的特点：一切以临床反应为辨证的依据，而不是靠病因诊断，也不能靠推理）。2、再看其他的症状。无胸胁苦满、口干、口苦、心烦症状---无半表半里证。舌体胖大，舌苔薄白，舌边有齿痕，不欲进食---故考虑里证。但无口渴、心烦等症状，故不是阳证。----故考虑为病位在里的阴证，也就是里虚寒证。3、患者鼻流清涕，量较多---考虑饮邪为患，结合前面判断的里虚寒证，考虑是由于里虚寒引起的痰饮为患。整体辨证就是：表阳证合并里虚寒夹饮邪。也就是所谓的：外寒里饮。治则：汗法。外解表邪，内化饮邪。zui后辨方证：外寒里饮以治疗怕冷、发热为主证的方剂有哪些呢？-----小青龙汤。脏腑辨证就是在脾胃虚弱的基础上又合并外感寒邪。处方：小青龙汤加减。（也可以理解为葛根汤加减）葛根30g，麻黄9g ，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，细辛3g，清半夏12g，党参12g，生石膏20g，自备生姜4-5片，大枣10个，三剂，水煎服，日一剂。 效果：患者大约中午13:00取药，大概16：00左右服用一次，然后加盖被子取汗后自觉鼻塞明显缓解，流清涕也有所减少，怕冷怕风症状有所缓解。夜间睡前再次服用一次。次日晨起上班时自觉声音嘶哑明显缓解，基本不再怕冷怕风，鼻塞、流涕消失。嘱咐可以停药，但考虑到不想浪费药物故三剂均口服。症状痊愈。思考：1、此案如果用其他的处方会不会更好？2、生石膏有没有必要加入呢？3、若加入干姜和五味子会不会更好？刚问完病史，心中窃喜，典型的葛根汤，但又感觉葛根汤解决不了患者的大量清涕的问题，故就加入了细辛等化饮邪的药物。根据舌苔和不予进食----考虑平素里虚寒，故加入党参防止进一步传里加重里虚寒。同时葛根汤中的生姜、大枣也能健胃。因舌尖偏红--故考虑再三不敢加入干姜和五味子。同时担心整张处方过于温燥而加入了20克生石膏。加着加着感觉小青龙出来了。4、我的感悟是：具体哪个方子不重要，重要的是中间的证。“方从法出，法随证立”。否则症状不会缓解这么快。经方菁英评选114号苟某，男，81岁，2021年1月17日初诊。主诉：双下肢水肿1月。刻下症：患者神清，精神差，口干舌燥，口渴喜饮，但饮水量少，发热，无恶寒，无法入睡，睡眠时感“猫爪样”难受，自觉右侧腹痛，无压痛，行走腹痛减轻，坐下和躺下加重。双下肢踝关节以下凹陷性水肿，食纳差，解小便无力，总是尿液滴在裤子上，小便色黄，大便干，舌质红，苔白厚微腻，脉滑数有力。补充病史：患者平素大便干，需开塞露辅助排便，既往患者胆囊切除史，急性胆管炎病史，高血压病史，平素予药物降压治疗，血压控制平稳，2020年1月7日于我院心内科住院治疗，住院完善冠脉CTA、心电图、心脏彩超，诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能II级、高血压病（2级 很高危）”，腹部CT、肝肾功、血脂等均未见明显异常。给予支持治疗后2021年1月17日建议患者办理出院。因双下肢水肿、大便干、无法入睡、“猫爪样”难受未能解决，打电话要求我给开中药治疗。一诊：该患者系笔者亲大姨父，初诊我仍是采取脏腑辨证思维，犯了“先入为主”的错误。考虑患者81岁老年男性，精神差，双下肢水肿、腹痛、解小便无力，纳差，口干、口渴喜饮、饮水少、舌苔白厚微腻、脉滑数有力为一派脾肾阳虚衰、水湿内蕴之象，水湿内蕴，津液不得上乘见口干、口渴喜饮、饮水少，忽略了明显的热象症状。直接给予真武汤合香砂六君子汤合五脾饮：具体药物：藿香10g，砂仁20g，陈皮20g，法半夏15g，茯苓40g，党参20g，生白术15g，制附片10g（先煎），白芍10g，干姜10g，大腹皮20g，茯苓皮20g，桑白皮10g，炙甘草10g，1剂450ml，每天3次，每次150ml。二诊：2021年1月18日笔者前往心内科看望患者，述昨晚夜间更加难受，无法入睡，查体见双下肢水肿较昨日加重。回想处方，自知考虑不周，处方不妥，虽患者仅服药2次，自身感觉变化较服药前加重不明显。笔者立刻重新收集信息，写于纸上，认真分析。刻下症：患者神清，精神差，口干舌燥，口渴喜饮，但饮水量少，发热，无恶寒，无法入睡，睡觉时感“猫爪样”难受，自觉右侧腹痛，无压痛，行走腹痛减轻，坐下和躺下加重，双下肢凹陷性水肿至踝关节处，食纳差，解小便无力，总是尿液滴在裤子上，小便色黄，大便干，舌质红，苔白厚微腻，脉滑数有力。按六经辨证思路：1、详细采集四诊信息：包括以上二诊所有症状。2、辨病位：患者无头项强痛、恶寒、脉浮、鼻塞流涕等除外表证，无口苦、咽干、目眩、脉弦等除外半表半里证，那么病位在里，是里证。3、辨病性：患者口干舌燥、口渴喜饮，发热，无恶寒，睡觉时“猫爪样”难受系热扰心神、心神不宁、不得入寐，双足心发热，小便色黄，大便干，为热证，脉滑数有力，为实证，辨阴阳落实到虚实、寒热上，此属阳证。4、辨六经：在里的阳证---阳明病，阳明里热腑实轻证，痰湿里热内蕴中焦，水湿下注。5、确定治法：阳明病—治以清解阳明里热。6、处方：小承气汤+白虎汤+黄连温胆汤，具体药物如下：知母20g，生石膏50g，西洋参20g，枳实20g，厚朴20g，酒大黄10g，陈皮20g，茯苓20g，法半夏15g，黄连10g，竹茹15g，大枣20g，生姜10g，粳米100g，炙甘草10g，生姜皮15g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g ，2剂，2日1剂，每天3次，每次150ml温服。三诊：2021年1月22日患者打来电话述：无口干舌燥、口渴，无睡眠时“猫爪样”难受，无发热，无 双足心发热，食纳稍转好，夜间可睡眠约3小时，右侧腹部痛减，但仍稍痛，双下肢水肿较前减轻，夜尿频数，小便稍黄，大便自解1-2次/日、偏稀。因患者已回老家，我为体会脉象，下班后专门驱车前往。细品舌脉：舌质红，苔薄白，脉缓和平稳，关脉弦。病位仍在里，阳明里热已清、无阳明腑实，但阳明里热炽盛，而致少阳郁热未解，加之关脉弦。 予小柴胡汤清解郁热，清里热力量稍强致里虚证之太阴病，予厚姜半甘参健胃和中，加五皮饮利尿消肿，加白芍缓急止痛，具体处方如下：柴胡15g，党参20g，法半夏15g，黄芩10g，大枣15g，生姜10g，厚朴20g，大腹皮20g， 生姜皮20g，茯苓皮20g，陈皮20g，冬瓜皮20g， 炙甘草10g，白芍30g， 3剂，2日1剂，每天3次，每次150ml温服。四诊：患者双下肢水肿消退，大便自解，1次/天，无需开塞露，觉乏力、右侧腹部仍稍疼痛，夜尿频数，纳欠佳，睡眠欠佳。辨证论治给予厚姜半甘参、香砂六君子、平胃散、桂枝茯苓丸等调理2月，患者以上症状明显缓解，心情愉悦。经方菁英评选115号王某，女，22岁。口腔、外阴溃疡4个多月，同时或交替发作，曾经输液治疗效果不佳，来诊。诊断：为白塞病，又去医院检查诊断为白塞病。又来诊，患者除了口腔溃疡和外阴溃疡外无其他不适，舌体胖大，有齿痕，苔厚腻微黄，脉滑数，诊断：上热下寒厥阴病，甘草汤心汤加减。甘草30g、党参15g、黄连10g、黄芩10g、半夏10g、干姜6g、白花蛇草20g、土茯苓20g、生地30g、元参15g、当归15g、茯苓30g、泽泻10g，7付。二诊：病有好转，除口腔溃疡外已全愈，舌体胖大有齿痕，舌体发的照片，脉不详。白术10g、茯苓30g、白芍15g、生姜5g、生甘草20g、党参10g、黄连5g、黄芩5g、半夏10g、干姜5g、白花蛇草20g、土茯苓10g、生地15g、元参10g、当归15g、泽泻10g、薏薏仁20g。7付三诊：舌齿痕好很多，原方继续巩固治疗7付痊愈。经方菁英评选116号五苓散治顽固性汗出。患者男，40岁近2年来身体汗出，活动后加重，冬季不减，甚者前胸后背衣衫浸透，通体汗出至手心滴汗！给生活上带来很大的不便，苦不堪言！再详问：口微渴，头晕，倦怠，乏力，小便微黄，尿少无力！舌淡苔白，脉浮！据马老师的六部辨证法，辨证：1.病位：表(太阳经腑同病)。2.病性：阳。3.病情：虚。4.治则：通阳化气，解表利水。5.方选：五苓散泽泻30，猪苓20，茯苓20，白术20，桂枝15，五剂诸症大缓，后续五剂巩固，至今未再发作！附《伤寒论》71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之！经方菁英评选117号青春痘合并月经不调病例分析初诊日期：2020年12月7日。患者女，15岁，同学微信问诊。平素大便偏干，羊粪球状，一周2次，口干欲饮，自觉胃口偏凉。面部散在痤疮 ，尤其以下颌部集中和明显。平素手脚偏凉，手心脚心爱出汗，月经周期20天左右，甚则一个月2次，经量不规律，无鼻塞，出汗，无身痒，蚊虫叮咬后伤口不易恢复，血糖正常。舌尖芒刺明显，苔白稍厚。 分析：1)大便较干，口渴，无鼻塞，身痒，不爱出汗，舌红，支持病位在里，阳明腑实证。2)平素手脚偏凉，手心足心出汗，考虑气郁在里，伴阴虚属于四逆散症。3）月经不调，周期较短，考虑血热妄行。因为是微信问诊，没有脉诊支持，拟定免煎颗粒方剂如下并告诉患者及时反馈处方：核桃仁1代，大黄2代，芒硝1代，柴胡1代，枳实2代，白芍2代，甘草2代，石膏1代，厚朴1代，7天。因为孩子在上高中住校回不来，放假后1月1日反馈：大便还干，粪球状没有了，手足心出汗好转，口干，痤疮也收敛了，月经期下巴未出新的痘痘。着急返校，让患者自己在外面购药，凉血解毒颗粒。  18日妈妈联系我说孩子放假在家，要求继续口服中药。诉大便一天一次，偏干，手足心热，舌红苔薄腻，3月前蚊虫叮咬的伤口仍未收口愈合。分析：大便偏干，手足心出汗，舌红苔薄腻，月经量偏多，考虑六味地黄汤+四逆散加减。方剂如下：熟地1代，茯苓1代，山药 1代，丹皮2代，泽泻1代，酒萸肉1代，柴胡1代，枳壳1代，白芍1代，甘草 2代，石膏1代，红花1代，7天。3月份反馈痘痘基本没有了，月经24天一个周期，外伤也收口了。手足心出汗症状消失，舌质淡红，苔薄白。经方菁英评选118号经方治疗咳嗽--小青龙汤医案患者，周某，女，50岁，农民。2021年1月2日就诊。初诊：反复咳嗽1+年，加重3月。初为感冒，后咳嗽一直未愈，遇风、遇冷咳嗽加重。此次复因受凉后咳嗽加重，无明显咳痰，院外口服中西药无明显好转。刻诊：咳嗽，干咳无痰；无身痛、头痛等不适。辅查：胸部DR见肺纹理增多、增粗，肺通气功能正常，支气管舒张实验阴性。纳可，睡眠可，口中和、二便正常，舌淡红，苔薄白，脉无力。六经辨证：太阴病。治法：温肺化饮。方药：小青龙汤加味。处方：生麻黄9g，桂枝15g，杏仁12g，细辛3g，干姜12g，五味子15g，法半夏9g，白芍15g，紫菀15g，百部15g，款冬花15g ，5剂。水煎，日一剂，分3次服。忌生、冷、酸、涩以及甜食。半月后随访，患者诉药尽病除。按：本案因外感后余邪未尽，无明显表里证，亦无鼻涕多、痰多等实质痰饮的依据。但患者口不渴，大便正常，故不考虑阳证，考虑阴证。结合患者病史及症状，以咳嗽为主，以及遇风、遇冷咳嗽加重，考虑太阴病痰饮水湿证为主，故选择小青龙汤为主方。且因患者久咳，加止咳化痰紫菀、百部、蜜款冬花。诸药合用，共收化痰止咳之功，切中病机，故顽疾愈。经方菁英评选119号布鲁氏杆菌病病案刘某，男，45岁，2020年6月17日来诊。主诉：每天间歇性高热寒战16天，体温zui高达39.7度，在当地防疫站确诊为布鲁氏杆菌病，静脉输液抗生素7天无效来诊。现症状：间歇性发热寒战上午轻下午重，头疼，颈肩背部痛疼，口干口苦，便溏乏力伴汗出，舌质淡胖有齿痕，舌苔淡白润，脉浮滑。诊为：太阳少阳太阴合病。处方：柴胡15，石膏50，半夏9，黄芩9，炙甘草6，生姜9，大枣3枚，党参9，葛根20，苍术9，薏苡仁30，桂枝7，赤芍7，荆芥7，细辛3，3剂水煎服，1日三次。6月20日复诊：服药当晚高热退，每天仍间歇性发热，体温zui高38.1度，头疼颈肩背部疼痛大减，身体感觉轻松，口干口苦便溏。舌质淡胖有齿痕舌苔白润，脉浮滑之象减，太阳少阳太阴病仍在。处方：柴胡15，半夏9，黄芩9，党参9，炙甘草6，生姜9，大枣3枚，桂枝7，赤芍7，葛根20，苍术9，炮姜7，石膏30，薏苡仁30，三剂。6月23日复诊：发热已退，身体觉得轻松有力，腹泻一日两次，口干，舌质淡胖齿痕，舌苔白润，脉已不浮。此太阳少阳已解，腹泻口干考虑为太阴转出阳明之象。处方：党参9，苍术9，干姜7，炮姜7，葛根15，黄芩7，黄连3，石膏30，薏苡仁30，三剂水煎服。半年后随访，身体健康。经方菁英评选120号患者黄XX，男，75岁。主诉：反复全身风团伴瘙痒1月余。患有糖尿病史十余年，“肾功能不全”5年，每餐前均注射胰岛素控制血糖。西医诊断“慢性荨麻疹”，予左西替利嗪胶囊、地氯雷他定片、复方甘草酸苷胶囊等治疗，病情好转，停药后复发。刻下症见：全身散在淡白色风团，瘙痒明显，有怕冷，手足凉，平素穿衣比正常人多，无发热、鼻塞、流涕，口中和，不渴，喜热饮，大便干稀不调，夜尿多每晚3-5次，舌质淡，苔薄白水润，脉沉细弱。患者全身风团伴瘙痒，有畏寒怕冷，存在表证无疑。风团颜色淡白，口中和，不渴，喜热饮，手足凉，舌淡苔薄白水润，脉沉细弱，一派阴性症状，综合辨证本病属于在表的阴性证，即表阴证，在胡老体系认为属于少阴病夹痰饮水湿，治以温阳解表，祛寒化饮。予麻黄附子细辛汤合当归四逆汤加减：麻黄5g    淡附片10g    细辛3g    当归10g桂枝10g   白芍10g      通草10g   浮萍10炙甘草10g 大枣10g结果上方服3剂，风团瘙痒明显减轻，手足凉好转，夜尿减少至每晚1-2次。继续服原方3剂，风团瘙痒完全消退，3月后随访未见复发。经方菁英评选121号1、患者：钟某。2、性别：女。3、年龄：14岁。4、初诊：2020年10月16日。5、主诉：全身苍白色风团、瘙痒，纳差、经西医抗组胺抗过治疗症状逐渐好转近一年内反复发作5次现加重7天。6、辨证思路四诊合参：患者面黄偏白、全身苍白色风团、癌痒、伴畏寒纳差，口气重、大便3日未解舌淡红苦厚腻脉浮有力。病位：外有畏寒，内有秋沸，素有牌虚，既是表证又有里证。病性：脉浮有力畏寒在表为阳邪、口气重便秘在里为实邪。辨六经：太阳阳明合病。治法：解表兼通腑。辨方证：桂枝加厚朴杏子汤。脉浮、畏寒选用桂枝汤解表，因素有脾虚也温里之意。厚朴：《药性论》主疗积年冷气、缩食不消。李仁《珍珠囊》除肺热、治上焦风燥，利胸隔气逆润大肠气秘。二药配伍：消食润肠通便，有异曲同工之妙。 8、处方：桂枝45克，白芍45克，炙甘草30克，厚朴30克，杏仁15克，生姜45克，大枣12（切），3付。9、煎服方法：冷水1400ml，泡透、文火煮取600ml，去滓分三次一天热服，第 一天中午服药覆被取微汗。10、二诊：2020年10月19日。服药第 一天下午2点汗出，痒减、第二天下午解下大量宿便，口臭减轻。第三天服完，风团明显减少，效不更方，续方7付。11、三诊：2020年10月26日。服完7付后，风团完全消退，大便的一天一次，纳增、舌淡苔薄，脉浮缓，处方桂枝人参汤7付，以善其后。四个月后来电至谢，女儿康复，再无复发不胜感激。12、相关条文：第43系太阳病，下之微，喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。方歌：下后喘生及喘家，桂枝汤外更须加， 朴加二两五十杏，此法微茫未有涯。13、感悟：本人学徒出身酷爱中医，尤其仲景伤寒，但中医博大精深临床上有时云里雾里找不清方向。2020年8月有幸结识中医在线平台，推荐参加了《马家驹经方训练营》，运用八纲六经辨证体系，采取两个病性三个病位的框架，牢牢锁住每一个疾病目标，从此经方杏林里不再迷茫。 如本病案定位在表里太阳阳明合病，锁定桂枝加厚朴杏子汤这个目标，就大胆去用，条文中下之微，喘者本案并没有咳嗽、喘证。但“下之”属大肠，“微喘”属肺。中医脏腑学说里本来大肠与肺相表里、而肺主皮毛，表皮风团纵属于肺症，又与大常便秘相关，环环相扣，所以原方原量大胆用上，效如桴鼓，用起来游刃有余。再者方歌zui后也提示，“微茫”：用此法不论大小病，知犯何逆，就随证治之。“未有涯”表白，拓展开来，会有很多用处的。再次感恩彭总诚心引荐，感谢马老师对这个体系的精心梳理。经方菁英评选122号患者何某某，女，58岁卫辉市柳庄乡金庄村，2019年2月11日。症状：久患大便溏泻三年，各大小医院治疗，疗效欠佳，情绪不好，失眠烦燥，曾怀疑自己是癌症服安眠药自杀，形体消廋乏力，体重40公斤，面色无华，精神萎靡不振，说话低沉，天天卧床休息，活动气虚，勉强走路，食欲欠佳，食后腹部胀满，小便正常，大便一日数次。查体：全身酸沉不适，舌体胖大，有於斑，边齿痕，苔白腻，脉迟缓无力。辨证：太阴病。方剂：桂枝人参汤加制附片。处方：桂枝30g，炙甘草30g，党参20g，白术20g，干姜20g，生姜20g，制附片15g。再诊：七剂药服后，自觉不适症状有所缓解，精神好转，腹部涨满减轻食欲还是一般，大便次数改善，继续上方治疗。三诊：患者来时有说有笑说这次遇见神医了，在也不自杀了，身上酸沉好转，食欲好转，腹部不适好转，大便次数减少了，想起来走几步了，躺床次数减少了，续服7服。一直服到2019年10月，体重从80斤长到96斤，患者各种症状消失，在家能干活了，全家特别高兴特送锦旗表示感谢。经方菁英评选123号张某，女，50岁，2021年3月26日。主诉：数月以来，口苦心烦不欲多饮，烘热汗出，头蒙恶寒，身体不定处疼痛(尤其关节处），乏力无神，二便调。舌微红齿痕，苔滑腐腻，双关脉浮弦无力，脉律参伍不调。辨病位病性：口苦心烦，烘热恶寒，脉弦，为少阳病。周身疼痛，头蒙恶寒，脉浮，为太阳病。辨多纲：苔腻，身重，不欲多饮，为太阴痰饮水湿阻滞。六经诊断：太阳少阳合病兼太阴痰饮水湿。处方：柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤加减。柴胡20，黄芩15，炙甘草6，党参15，茯苓30，生白术20，桂枝20，白芍20，黑附子15，陈皮30，5付，生姜六片，大枣六枚，水煎服，日一剂。忌辛辣，油腻，生冷，多运动，少生气。按语：加入附子，陈皮，增强温阳理气之功，更使湿气除，气血增，有利于整个身体恢复。二诊：五剂服完，诸证大有改善，尤其心情好很多，精神倍增，又带来一亲戚治疗。原方不变，又进五剂。月余又微信回访，几无症状，言语中透出感谢之意。嘱其调畅情志，清淡饮食，适当运动。经方菁英评选124号女，25岁，2021年2月14日来诊。结婚三年未孕，不孕，下巴长痘，手脚凉，腰酸面黄，舌淡润胖大有齿痕，饮少小便清长，眠差梦多，偶尔心慌，手脚冰凉怕冷，一般月经推迟一天。双脉沉滑，寸关稍大，尺脉沉微，月经色暗黑白带有异味。辨证：宫寒，上热下寒。处方：温经汤加减。吴茱萸3克，肉桂3克，干姜10克，当归10克，白芍10克，川芎10克，半夏10克，党参15克，甘草5克，白果15克，杜仲20克，远志15克，黄芪20克，白术10克。上方七付白带好转，腰困，手凉，脚凉，口不干舌淡润脉弦弱，以前痛经，今消眠可。不更方又七付。二诊：各种症状都减轻，现腰困。当归10克，桂枝10克，赤芍10克，细辛3克，木通5克，甘草5克，杜仲15克，川断15克，土元10克，十付。2021年4月21号怀孕。经方菁英评选125号患者，女，55岁。主诉：反复尿路感染两年，加重2个月。现病史：近两年来反复尿频尿急尿痛，每次服用头孢、左氧氟沙星等药物控制症状，近两个月来服用以上药物无效果，腹部隐隐疼痛。口渴但是不想喝水，口苦，口干，有头晕出汗现象，两肋部疼痛，大便一日一次，平时怕热。舌质淡，有齿痕，舌苔白腻，舌下瘀络明显，脉弦细浮无力。辨病性病位：口干、口苦、头晕、两肋部疼痛、脉弦、定位少阳病。依舌有齿痕，苔白腻，口渴，小便不利小便涩痛，小腹隐痛，脉浮细，定位阳明合并太阴。辨多纲：苔腻，舌胖大有齿痕，不欲饮，为太阴痰饮水湿阻滞。六经诊断：少阳阳明合并兼太阴痰饮水湿。处方：小柴胡汤合猪苓汤 。柴胡15，黄芩10，半夏10，党参01，生姜10，大枣10，甘草6，猪苓10，茯苓20，泽泻30，滑石30，阿胶6，三剂，煎服，一日一剂，三次温服。二诊：3剂服完，诸症消失。守原方继服5剂，5剂服完后随诊。诉服药第 一天的第二顿药后，尿频尿急尿痛的症状就有所缓解，三剂服完症状消失。病人直说中药真神奇，在新乡市大医院都治不好她的病、区区几付中药就消除了多年的痛苦。经方菁英评选126号马某，女，75岁。2021年4月12日初诊。主诉：胃脘至腹部疼痛，喜暖喜按半年余。曾在某老中医处吃60付中药，在本院及郑大一附院住院治疗均无效，经人介绍来诊。刻诊：胃脘及脐上疼痛，喜暖喜按，乏力，不思饮食，口干口苦，不口渴，嗳气，大便稀而粘滞不爽，日二次，粘马桶。脉左寸弦，右细弱，舌质淡红而胖，苔白厚。辨病性：阴症。辨病位：厥阴病上热下寒，太阴里寒有水饮。辨方证：柴胡桂枝干姜汤合茯苓饮。柴胡20，黄芩10，桂枝10，干姜10，牡蛎10，天花粉15，茯苓15，党参15，白术15，枳实10，陈皮20，炙甘草10，三付，水煎服。4月15日复诊：服第 一次即不冷了，胃也不痛了，大便顺畅不黏了。现仍口苦口酸嗳气，只能喝稀的不能吃干的，脉舌同上。上方加半夏15，焦三仙各15，厚朴15，五付。经方菁英评选127号仝某，女，49岁。河南省南阳市方城县刘庄村。初诊：2021年2月1日。主诉：胃痛一月有余。症状：病人自述胃痛一月有余，服用过阿莫西林胶囊，奥美拉唑胶囊，元胡止痛片，效果不佳。现症状：病人口苦，口干，口有时渴有时不渴，渴时不想喝水，无鼻塞流涕恶寒。每天不定时胃痛，疼痛时揉一揉会缓解，大便1天2次微稀。舌质胖嫩微暗，舌苔薄白微腻，边有齿痕，左脉沉细无力，右脉寸关微弦尺弱无力。诊断：辨为厥阴病。方剂：柴胡桂枝汤加失笑散加减。柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，花粉15g，牡蛎15g，黄芩10g，蒲黄5g，五灵脂5g，茯苓15g，半夏15g，5剂。二诊：病人自述服了二剂后胃就不怎么痛了，只是胃里有点胀。上方加厚朴15g三付续服，愈。经方菁英评选128号邢某，男，50岁。食道癌术后2年，吃过多家中医大夫的药，疗效一般！患者现吃饭不消化，嗝气，不向下排空，还伴有失眠，烦躁，无力！口干口苦，大便稀，余阴。舌红苔稍黄，脉弦细。用柴龙汤去大黄，加旋覆花，三仙，八月扎，厚朴，服用7天。无力，失眠，不消化，嗝逆全部减轻。患者因为术后胃酸返流食道手术吻合口老是发炎疼痛，从来不敢停用奥美拉唑。二次复诊，又在原方基础上加入左金丸，鱼骨，瓦楞子，让其停掉奥美拉唑，服用七天，疼痛减轻。患者一直在坚持服用。患者反馈比以前喝的任何一家的药都效果好！也能吃上饭了，也能睡着觉了！可能以前的大夫都是抗癌药物，而我却转变了方向，以提高正气，调理脏腑为关键点，正气存内，邪不可干，出其不意，收到好的效果，患者很满意，帮我介绍了很多患者！经方菁英评选129号患者孟某，女，56岁。自诉：2015年冬季到2016年4月份咳嗽不止，中西医屡治不验，颇为痛苦，时至5月份天气转暖后症状自减，未予治疗。2016年入秋以来天气转凉，咳嗽又起，并且遇冷后鼻周发痒、声音嘶哑不伴咽痛，遇热减轻，患者素有糖尿病病史。刻诊：咳嗽，遇冷后鼻周发痒、双侧鼻窦区压痛明显，声音嘶哑不伴咽痛，遇热减轻。体态稍胖，面白虚浮，双下肢皮肤粗糙，有瘀斑，舌质淡苔薄白腻，脉象浮紧重按无力。六经辨证思路：体态稍胖，面白虚浮，辨为阳虚。咳嗽，遇冷后鼻周发痒、双侧鼻窦区压痛明显，声音嘶哑不伴咽痛，遇热减轻辨为太阳病；双下肢皮肤粗糙，有瘀斑辨为血瘀。诊断为：咳嗽（阳虚感寒挟瘀）。处方：麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸加苍耳子、威灵仙3剂，病情若失，续服3剂以善后。经方菁英评选130号王某某，男，55岁。就诊来自述：经常熬夜，吃烧烤，冷饮等，生活不规律。现症状：口苦，咽干，胸腹胀困，半年余，时轻时重。舌苔厚腻稍黄，脉弦滑。伴有腹泻，每日1到2次，睡眠差。按马老师学习的六经辨证体系，诊断为厥阴病。上热下寒。给方案：柴胡桂枝干姜汤加减。柴胡20g，黄芩10g，灸甘草10g，桂枝10g，天花粉15g，干姜10g，牡砺15g，服用七剂。二次就诊述：口苦，咽干大减轻。腹泻，失眠不太明显好转。在上方基础上加白术20g，云苓20g，龙骨20g，夜交藤15g，继服七剂。第三次就诊来述：失眠，腹泻也好转很多，继服2周，打电话回访，病人非常感谢说痊愈。通过学马老师的课我的思路更广阔灵活，我也感谢马老师的六经体系，出来神奇的效果。经方菁英评选131号四逆散加减治疗胆囊结石伴黄疸泄泻刘某，男，77岁，山东人。首诊： 2017年1月11日。胆囊结石，黄疸20天，临朐县人民出院后来找中医调理。现症见：面黄，晨起腹鸣胀，如厕胀轻，泄泻,色白（胆道梗阻）。辅助检查：肝功，转氨酶高，舌水滑，淡青色，苔白腻，左脉紧。处方：四逆散加减，中药饮片（单位：克）柴胡25，枳实15，白芍20，炙甘草10，薤白15，桂枝10，茯苓10，淫羊藿12（代附子），当归10，三七5，5付水煎，一日一剂，分早中晚三次饭后温服，每次200mL。二诊： 2017.1.17。面黄几乎消失，下睑黑。大便不白了，泄泻轻。柴胡25，枳实15，白芍20，炙甘草10，薤白15，桂枝10，茯神15，淫羊藿12，当归10 ，三七5，3付水煎，一日一剂，分早中晚三次饭后温服，每次200mL。《伤寒论》318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者主之。炙甘草，炒枳实，柴胡，芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。（打粉，开水煮沸十分钟温服。或颗粒）。咳者，加五味子（敛肺气）、干姜（温）各五分，并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚炮。泄利下重者，先以水五升煮取薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服，白饮和服方寸匕，日三服。按语：1.此患者没有咳嗽，未加干姜五味子，其他加减都用上了，且舌青大便白加三七当归。当时的一个想法是不用姜味，薤白一味治疗泄泻能不能管用?2.此方多治疗内脏疾病，平滑肌疾病，也有腚痛、腰腿痛，枳实治疗胀。3.这种病人可遇不可求，实践证明仲圣的经验可复制，我是经方的搬运工。经方菁英评选132号来某，女 72岁，陕西咸阳人。2020年10月20日，患感冒发热，咳嗽气喘，伴有胃痛纳差，服用中药治疗，未效。10月26日，患者因持续高热不退，在家人陪同下至医住院治疗。检查发现肺部大面积感染，诊断为重度肺部感染。10月27日，经医院多科室专家会诊，使用退烧药和重剂激素药治疗，用药后患者患者出现汗出、皮肤湿冷、四肢厥冷，胃部胀痛，体温一度降至35℃以下，引发休克。医院诊断：为风湿性或病毒性肺炎合并心衰。10月28日转入ICU治疗，在ICU内结合相关检查诊断为真菌性重症肺炎，经对症治疗后，患者仍持续高热不退，且大小便不通，自主意识丧失，多次下发病危通知书。11月1日晚，家属请我到医院会诊，查体，患者全身重度水肿，脉沉细近扪不到，大小便不通。处方：附片30g（先煎），干姜15g，炙甘草15g，生晒参15g，山茱萸30g，龙骨30g，牡蛎30g，葶苈子120g，羌活12g，威灵仙15g，大枣12枚，三剂，一日一剂，少量多次胃管下服。并嘱停用所有抗生素。患者用药一剂后，出现多次泻下漆黑粘痰及水液，体温随之恢复正常。11月2日从ICU转出至心内科，此后三日，患者生命体征平稳，意识逐步恢复。11月6日出现咳嗽、咯痰困难，头晕如坐舟船，烦躁，脉沉细数。予：茯苓 120g ，炙甘草60g ，干姜45g，附片45g（先煎），生晒参30g，三剂，一日一剂，少量多次服用。患者服用后，头晕、烦躁消失，后经对症治疗后出院，目前恢复良好。本病例中一诊，患者属少阴病重症，阳气暴脱，予四逆汤回阳救逆，关键在于合上大剂葶苈大枣泻肺汤，患者一泻而大小便通畅，体温恢复正常。二诊时，患者阴阳两虚而出现烦躁，予茯苓四逆汤治之效佳。此病例可充分说明中医绝非慢郎中，关键时刻是治病救命之良法。经方菁英评选133号王某，男，8岁，2020年10月19日来诊。主诉：近一年来烦躁多动，上课小动作多，做事丢三拉四。患儿近一年来，烦躁不安，睡眠多梦，自汗，微恶风，乏力无神，舌淡苔白，脉弱无力。二便调。辨病位病性：汗多，恶风，脉无力，为太阳病。烦躁不安多动，睡眠梦多，合并少阳病。六经诊断：太阳少阳合病。处方：桂枝龙骨牡蛎汤桂枝9，芍药9，生姜9，甘草6，大枣9枚，龙骨15，牡蛎15，5付，水煎服，日一剂，分两次服，忌辛辣冷食。二诊：五剂服完，烦躁多梦改善，上课仍有注意力不集中，恶风自汗减轻，原方不变，又进七剂。月余又电话回访，患儿无烦躁不安，上课专注力如常。嘱其调畅情志，注意饮食均衡，适当运动。半年后复回访，如常。经方菁英评选134号余某，男。81岁。初诊：2020年12月20日。主诉：尿血3个多月，在县医院检查治疗半月余效果不佳，医生告知需要手术治疗。经CT和超声检查显示左侧肾盂明显积水，肾皮质受压，左侧输尿管中下段密度增高，右侧未见异常。本人及家属考虑年龄过大不想做手术，所以听别人介绍来我门诊就诊。刻诊：一、望诊：1、患者的精神状态尚可，有贫血貌，神志正常，活动自如。2、患者舌质淡，舌苔黄厚腻。见照片。二、闻诊：可闻及患者唉声叹气，自述总不想活。三、问诊：1、问患者的饮食情况：不思饮食。2、问患者的睡眠情况：患者睡眠不好、易醒、易做梦。3、问患者的二便情况：患者大便易干，日一行，有时两日一行，小便有时候稍困难。4、问患者口渴饮水情况：患者无明显口渴。有时也想喝开水。5、患者的其他情况：平时不易汗出。早晨有口苦、口干，有时心慌胸闷，无鼻塞、流涕、发热等。冬天稍有怕冷。四、切诊：两脉沉弦滑有力，右尺脉稍弱。手凉。辨证论治：1、首先采集患者四诊信息：根据患者的四诊信息，患者没有明显的表证，有半表半里和里证的症候。如患者的早晨口苦、口干、心慌胸闷，大便干等。2、辨病位：半表半里证和里证。3、辨病性：根据患者的四诊信息、脉诊、舌诊等总体诊断为偏阳证为重，由于患者的年龄较大，手凉，加上右尺脉稍弱。还有一点阳气不足。4、辨六经：从患者整体辩为少阳阳明合病。5、辨方证：和解少阳兼清阳明里热。柴胡加龙骨牡蛎汤加减。6、确立处方：党参20克，茯苓20克，龙骨20克，牡蛎20克，肉桂20克，磁石20克  ，黄芩20克，姜半夏60克，柴胡60克，大黄30克，仙鹤草60克，制附片30克，生姜20克（切片），大枣6枚（撕开）。煎药服药方法：一副药用冷水1600毫升泡大约4个小时至药泡透。大火开后小火熬至大约45分钟左右剩余600毫升分三次一天热服。二诊：患者于12月30日来诊，患者自述喝了5付药后尿血明显减少了，7付喝完就看不到尿里有血了。身上也有劲了，睡眠也好多了，吃饭也好一些了。刻诊：患者脉象还是弦滑有力，舌质淡，苔厚腻。续方七付，按照以上服用方法。患者三诊时一切都好。刻诊：舌质淡，舌苔薄，稍腻，脉象弦有力。上方去掉大黄续方七付继续按照原来服用方法服药。后来电话随访尿血一直未有，饮食睡眠基本正常，患者自述想停服药观察一下情况。经方菁英评选137号大柴胡汤石淋医案范某，男，52岁。2021年4月3日晚8点10就诊。诉右侧腰痛牵涉右下腹胀痛，当日下午在附近医院行B超检查示右侧输尿管结石，轻度肾积水。刻下症见：右侧腰痛牵涉右少腹胀痛2天，两胁苦满，口干，口苦，舌质边红，苔黄腻，脉双关弦，纳可，小便涩痛，大便二日一行。六经辨证：诊断为少阳阳明合病。处方：大柴胡汤加减。柴胡24克，黄芩10克，法半夏9克，枳实10克，白芍30克，大黄6克（后下），甘草6克，车前草15克，海金沙30克，5剂，于当地同仁堂药店抓药代煎，当晚服一包。4月5日晚电话告知小便时结石已下，腰、腹痛消失。嘱明日行B超检查，4月6日上午告知B超检查结果：双肾无异常，无肾积水。在临床上石淋症多见少阳阳明合病大柴胡证、太阴阳明合病猪苓汤证，当然亦有六味地黄丸等证，临床上应当按六经辨证原则来运用。经方菁英评选138号主诉：咳嗽2年余。现病史：晨起后及低气压时尤重，或遇凉加剧；咳白粘痰，量多；纳眠可，二便调；舌淡，苔白，脉沉滑。既往体健，吸烟30余年，近年每日40支余。曾服多剂温化之药，效不显。今转诊于我处。病机分析：内生痰湿，上储于肺，宣肃失常，故见本证。患者嗜烟多年，烟性辛燥，zui易炼津熬液，转生痰湿；肺本为娇脏，喜润恶燥，zui易为辛燥之邪所伤。肺体受损，兼有邪阻，故失于宣肃而见咳嗽咳痰之症。前医投以温化之品，而效不显，虑有化热之势。中医诊断：咳嗽 痰湿阻肺，宣肃失常，久郁化热。西医诊断：慢性支气管炎。治则治法：寒温并用，宣肃肺气。代表方剂：麻杏石甘汤合温肺汤加减。麻黄10g，石膏30g，甘草10g，杏仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，黄芩15g，桂枝10g，白芍15g，干姜15g，五味子15g，半夏10g，陈皮15g，细辛3g，旋复花10g（包），荆芥10g ，7剂，水煎服，日一剂。二诊：上方迭进7剂后，咳嗽无明显减轻，时咽痒胸闷不舒；舌淡苔白脉滑。收效不显，虑己辨证无误，再三思之，主法不变，兼以疏利三焦。更改处方如下：黄连12g，干姜15g，黄芩12g，制半夏10g，蝉蜕15g，柴胡10g，党参15g，薏苡仁冬瓜仁各15g，白前12g，桔梗10g，浮萍20g，鱼腥草60g，桑皮30g，当归苍术各12g，七剂。三诊：七剂后咳嗽愈，咽痒消失，无胸闷不适等症，舌淡苔白腻，脉滑。上方继服。诊疗效果评价：本病例诊疗思路明确，疗效良好，若患者能谨从养生之道，预后良好。按语及体会：以温化之剂疗之，效不显，又以寒热并用之合方再治，疗效又欠佳；思绪一转，进“半夏泻心汤”和“小柴胡汤”加减，以达辛开苦降，疏利三焦，寒热并除。之所以收效，仍在于识病机，断病性。一，肺胃相关，气机相通。二，寒热并存，兼行并治。本案主症为“咳而胸闷”，寒热倾向不著。经方菁英评选139号症状：血压高，高压150，血脂去年体检5.6，眼干涩，血糖餐前7～8餐后11-14点，空腹7点左右，出虚汗，出汗较多。每年大概发生一次大便非常多，拉大便时全身无力，满身大汗，大便稀。每天晚上心里难受出汗（下半夜盗汗情况多些，有时上半夜），白天一着急就出汗。左关重按弱弦右沉滑。乌梅丸：乌梅30克、细辛3克、干姜15克、当归15克、附子20克、桂枝20克、黄柏5克、黄连5克、人参20克、蜀椒20克，七付。药后反馈良好。患者08年切除子宫后一直盗汗至今，白天一着急出汗也好多了，晚上盗汗也基本好了。师妹请教为何乌梅丸治疗盗汗？一，此病时间久，久病考虑三阴，二，厥阴病欲解时，从丑至卯上，属于下半夜的时间，应了厥阴病阴尽阳出之象。此病人全天汗多，白天一着急就出汗，晚上上半夜下半夜都有汗，不过下半夜情况多，故辩为厥阴三，该患者“左关重按弱玄 右沉滑”，伤寒原文“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，。。。。”李士懋老认为：“玄而安之无力”为乌梅丸之脉象关键。三篇公众号文章同发，给读者朋友参考，建议先看姜建国教授文章了解厥阴病然后看李士懋老师的文章学会如何应用乌梅丸，zui后看本案就很容易理解。厥阴千古疑难，笔者不揣浅陋，学术水平有限，不当之处同道多担待。补充说明，此文可以与本人之前讲的温脾汤合看，厥阴一虚一实之妙，在于乌梅温脾之转化。

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经方菁英评选41号患儿，女，6岁，发热、鼻塞、流涕伴咳嗽1天。首诊辨证：太阳病。选方：桂枝汤。备注：这位患儿是我一个朋友的女儿，她女儿一直来反复生病，每次生病都必须输液治疗，而且用的都是进口的抗生素。上一次患儿因为咳嗽，治疗了几个月，一直使用抗生素治疗，未见好转，我帮她开了一付中药，吃了2天就好了，所以这次又联系到我。看完患儿后，经了解，患儿已经做过核酸检测，结果为阴性，近期来一直在家，没有去过疫区，就叫她回去自己煮桂枝汤当天晚上喝完桂枝汤，第二天体温有所下降，继续叮嘱服用直至体温正常，但第三天患儿体温高达40℃，我建议立即到医院诊治，当天就在妇幼保健院办理了住院。入院已经3天了，患儿还是反复发烧，血象检查正常，核酸检测阴性。我给的建议，让她给患儿煮葱白豆豉汤服用。当时患儿家长又准备要使用进口的抗生素，我给了她建议，既然血象都提示正常，没有使用抗生素的指针，所以不主张使用抗生素。zui后的反馈，经过服用葱白豆豉汤后患儿的体温已经正常，当时没有给患儿使用抗生素。虽然患儿的体温已经恢复正常，但是胃口还没有恢复，说明病情还是没有完全好转。所以在饮食上叫患儿家长煮些米粥让患儿服用，避免食面、食肉，经过服用葱白豆豉汤后患儿体温降至正常，加上饮食的调配，患儿病情得到恢复。经方菁英评选42号经方治疗带状疱疹张某，女，85岁。因前胸后背大量水疱及痛痛来我处就诊。自诉心脏病，糖尿病，手抖。问诊，不恶寒，不怕风，不发热。囗不干，不囗渴，大便干。口不苦。望舌，舌苔薄黄。左手脉弦滑紧，右手脉弦滑。拫据上述证状辨证为少阳+阳明+太阴。治疗方法：清热解毒，祛湿活血止痛，化痰饮。处方：柴胡12，黄芩10，半夏6，陈皮6，党参6，车前子15，瓜蒌10，栀子6，双花10，连翘15，薤白6，白术10，茯苓15，泽泻12，甘草6，元胡10，香附6，大青叶10，板兰根12，全虫3，水煎服七付。外用香油拌兰药粉外抹。 七天复诊，自诉症状基本无。因年龄大，易留后遗症，劝再服一疗程。处方：柴胡10，黄芩6，当归10，白芍12，白术10，茯苓12。泽泻6。车前子12。双花10，大青叶10，元胡6，香附6，赤芍10，川芎10，丹参12，桃仁10，红花6，全虫3，两周后无任何症状，痊愈。二十天后亲自来谢，赵大夫我全好了，没有任何症状了，我来感谢您。通过上述患者我看到对于老年性带状疱疹只有认真辨证，抓住主要问题，多经一起治疗才不会遗 留后遗症，才能快速治愈。一诊重 点清热解毒祛湿，二诊重 点化於止痛防止后遗症。经方菁英评选43号剧烈荨麻疹案 某男，28岁，四天前无明显诱因下巴起红疙瘩，搔抓后皮疹面积扩大，后渐扩散到全身。自服西替利嗪片无效后到一诊所输液治疗。输液期间患者腹痛，肌注止痛针稍缓解。皮疹仍然弥漫全身。患者很着急，就打电话找到我家里来了。刻下症：面、颈部大 片风团，风团呈鲜红色。双手肿，腹痛，发热，剧痒，口苦，口干渴多饮，舌红苔白，脉洪数。 我当时根据口干渴多饮，舌红脉洪数考虑为阳明病之白虎加人参汤证，口苦考虑为半表半里少阳病之小柴胡汤证，腹痛考虑为太阴阳明合病之芍药甘草汤证，综合考虑为少阳阳明太阴病之小柴胡汤合白虎人参汤合芍药甘草汤证。具体用药：柴胡24克，黄芩10克，党参10克，清半夏15克，石膏45克，知母12克，白芍30克，生姜3片，大枣4枚，一剂，水煎服。二诊：一剂药后身痒减，口苦减，面颈部风团消失留有红色印痕，双手仍肿胀，这时患者感觉嗓子疼了。考虑有少阳之桔梗汤证，于上方加一味桔梗10克。具体用药：柴胡12克，黄芩10克，党参10克，清半夏15克，石膏45克，知母12克，白芍30克，桔梗10克，生姜3片，大枣4枚，一剂，水煎服。三诊：基本上身不痒了，大部分皮疹消退，咽痛减，双手仍肿胀难忍，一直没有消退。这时我考虑有太阳风水之越婢加术汤证，于是在前方加苍术15克，麻黄10克。具体用药：柴胡12克，黄芩10克，党参10克，清半夏15克，石膏45克，知母12克，白芍30克，桔梗10克，苍术15克，麻黄10克，生姜3片，枣4枚， 一剂，水煎服。 第五天患者打电话来说双手肿没有了，问还用吃药不？我说停停再说吧。按语：患者口干渴多饮，舌红脉洪数，我根据《伤寒论》条文：26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。168、伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里。表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。12、渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。给于白虎加人参汤。口苦口干腹痛考虑为少阳阳明合病，根据《伤寒论》条文：96、伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。379、呕而发热者，小柴胡汤主之。在《金匮要略》中：21、诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。15、呕而发热者，小柴胡汤主之。根据这几条条文我考虑为小柴胡汤证。患者腹痛较剧担心小柴胡汤不能解决腹痛的问题，又根据《伤寒论》条文29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之。30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。根据《神农本草经》“芍药，味苦，平。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝癥，止痛，利小便，益气。”加大芍药量以治疗腹痛。二诊时，患者感觉嗓子疼了。根据《伤寒论》条文311、少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。加上桔梗，取桔梗甘草汤之意。三诊时：双手仍肿胀难忍，一直没有消退，根据《金匮要略》中：14 、水气病篇5，里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。25、里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。经方菁英评选44号经方治疗高热医案太阳少阳阳明合病：小柴胡汤+麻黄汤+石膏。患者，吴某，男，24岁，职员。2019年3月10日下午就诊。初诊：患者因头天晚上淋雨，当夜出现恶风怕冷、咽痛、周身酸痛。晨起自服生姜水未缓解，并见鼻塞少涕、咳嗽。刻诊：发热（T39.4℃）、恶寒、无汗、周身酸痛；鼻塞少涕、咳嗽、咽痒，口干欲饮、口苦，舌苔黄腻，脉浮数有力。六经辨证：太阳少阳阳明合病。治法：发汗解表、和解少阳、佐以清热。方药：麻黄汤合小柴胡汤加石膏。处方：生麻黄9g，桂枝6g，柴胡30g，炒黄芩9g，炙甘草9g，党参9g，陈皮9g，姜半夏9g，苦杏仁6g，生石膏30g，大枣3枚，生姜3片，1剂。水煎，嘱趁热分2次服用，同时喝稀饭以助药力，并避风寒。翌日微信得知：当天下午服药后约2小时，周身得汗，热减退，畏寒除，晚上8时许继服二煎。翌晨体温正常，已无口干，诸证均瘥。稍遗咳嗽、咽痒，略口苦，考虑少阳病，续以小柴胡汤2剂善后。一周后随访，均正常。按：本案患者因淋雨致病，发热、恶寒、无汗、周身酸痛、鼻塞属太阳病；咳嗽、咽痒，口苦属少阳病；口干欲饮，加之舌苔黄腻，此为阳明病之征，故六经辨为太阳少阳阳明合病。方选麻黄汤以发汗解表、小柴胡汤和解少阳，加生石膏以清阳明里热。方证合拍，效如桴鼓。经方菁英评选45号姓名：胡某。性别：女。年龄：47岁。问诊：2020年11月医院诊断抑郁症、神经官能症、美尼尔氏综合症。刻下症见：胃口差，胸闷，呼吸不顺畅，无法入睡，便秘，大便溏薄，心烦，晨起口苦口干，不喜饮，怕冷，腰痛，四肢冰凉、无力，舌尖麻，手指麻木，脖子无力，只能卧床休息，起则头晕目眩。无法自主翻身、即使躺在床上休息，偶尔也会看见天花板不停旋转。无脉诊。舌诊：舌淡苔白厚，舌胖嫩。辨病性：四肢冰凉、舌淡苔白厚、舌胖嫩、怕冷，属阴症。辨病位：便秘、大便溏薄、舌胖嫩、起则头眩病位在里，四肢麻木、腰痛，病位在表结论：太阴少阴合病夹痰湿。处方：四逆汤+黄芪桂枝五物汤+五苓散。炮附子15克、炙甘草10克、干姜8克、黄芪30克、桂枝12克、生姜10克、芍药12，大枣10克，泽泻15克、茯苓30克、猪苓10克，白术15克。煮方法：七剂，煎服，每日一剂，日三服，炮附子先煎半小时。药材泡半小时后再煎。用药后：病人服完一剂，便可以起床看2小时电视，之前一直躺在床上无法起床。7剂用完，可以出门去逛半小时超市。二诊：刻下症见：胃口有改善，胸闷，呼吸不顺畅减轻，睡眠有改善，一晚断断续续可以睡三四个小时，便秘减轻，腹凉，大便溏薄，心烦，晨起口苦口干，不喜饮，怕冷减轻，腰痛，四肢冰凉减轻、无力减轻，手指麻木，脖子软减轻，可以起床活动，但持续时间不久就要卧床休息，时有头晕目眩，无脉诊。舌诊：舌淡苔薄白，舌胖嫩。辨病性：四肢凉、舌淡苔薄白、舌胖嫩、怕冷，属阴症。辨病位：便秘、大便溏薄、舌胖嫩、起则头眩病位在里，口苦口干、心烦，腹凉，半表半里上热下寒症，四肢麻木、腰痛，病位在表。结论：半表半里的阴症夹痰湿。处方：柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散+外台茯苓饮+半夏。柴胡12、桂枝12、干姜8、天花粉12、黄芩6、炙甘草6、生牡蛎20克，党参15、白术15、茯苓15、生姜10、陈皮30、枳实10、法半夏15克、当归10、芍药10、泽泻10、川芎10。煎煮方法：七剂，煎服，每日一剂，日三服。药材泡半小时后再煎。用药后：七剂服完，人不眩晕了，呼吸顺畅了，可以入睡，有时可以睡一整晚，之前一直是患者父母在煎药照顾她，现在可以自己起来煎自己的药了。经方菁英评选46号姓名：周某。性别：女。年龄：58岁。问诊：口腔溃疡一周，眼泪汪汪，往来寒热，头晕，头顶痛，胃痛，舌尖痛，口干喜热饮，大便一天2到3次成型，小便黄，梦多，心慌胸闷，怕冷，脚底发烫，冬天冰，烦躁，易上火，很容易受惊。舌诊：舌质淡苔白腻花苔辨证思路：患者口干，口腔溃疡，眼泪汪汪，往来寒热，头晕，烦躁多梦属于上热，心慌胸闷属于痞满，大便一天2到3次，怕冷，属于下寒，根据舌诊和脉诊诊断病位在里,病性为阴症，所以为厥阴病。处方：甘草泻心汤加菊花决明子茯苓炒白术。半夏20g，黄芩20g，干姜 20g，炙甘草 40g，黄连 10g，大枣6枚，菊花20g，决明子20g，茯苓20g，炒白术20g。用药后：吃三副所有症状明显好转，继续服用原方，九副药治愈。经方菁英评选47号姓名：王某。性别：男。年龄：44岁。问诊：于21年3月23日就诊，血压185/120mmhg，空腹血糖11.2mol，口干渴，喜饮，无表证，大便正常，尿频，无其他不适。舌诊：舌淡，苔黄腻。脉诊：双脉弦滑，沉取有力。辨证思路：口干渴，苔黄，脉滑，有阳明；脉弦，考虑少阳，苔厚腻，尿多，脉滑，考虑，湿热下注，结论是阳明少阳合病，有湿热下注。处方：小柴胡汤去参姜草枣，合四妙散加石膏。柴胡40g，姜半夏20g，黄芩20g，苍术20g，黄柏15g，薏仁45g，川牛膝30g，石膏90g，3付，两日一剂。用药后：服药3付后，进行二诊，测血压140/105，空腹血糖6.6。二诊：决定继续使用原方3付。用药后：患者到现在血压血糖一直平稳。经方菁英评选61号贾某，男，49 岁，柳林县安沟村人，司机，2020.05.01首诊。主诉：盗汗半年。现病史：近半年来，入寐则汗出如雨，醒来全身如洗澡一般，浑身湿透被衫，身为之苦恼。余无不适。舌淡白，脉沉弱无力。辨证论治：太阳病表虚证，温阳解表，桂枝加附子汤。桂枝 10g，白芍 10g，炙甘草 6g，生姜 3 片，大枣 5 枚，制附子 6g，五付，水煎服。临床疗效：服药后半年随访，盗汗止，未再发作。经方菁英评选63号女，38岁。主诉：饭后胃胀，想打嗝，嗓子有被异物卡住，胸口被压住的感觉。喉咙到胸膛这一段不舒服，偶尔头晕，偶尔心烦，睡眠质量欠佳，饮食可，大便一天一次，正常，月经提前，颜色暗红。左脉滑，沉取有力，右脉弦滑有力。舌淡，胖大，齿痕。痰饮水湿阻滞气机，气机不畅导致胸口部不适。选方：半夏厚朴汤，外台茯芩饮。具体方药:厚朴30g，清半夏20g，茯苓30g，党参12，陈皮30g，麸炒白术20g，枳实30g，七天，症状好转，但食道到胸口段仍闷疼不适。二诊：胸口部闷疼不适，脉沉，有力，里面有痰饮水湿、郁久化热、郁热的症状，加上心烦，睡眠差，栀子豉汤方症。改方：小柴胡加栀子豉汤。具体方药：北柴胡18g ，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，生姜10g，大枣10g，栀子9g，淡豆豉6g，7剂痊愈。经方菁英评选70号郭某，女，2020年12月9日首诊。主诉：头痛头昏多年。间断治疗效果差，由熟人介绍来诊。一般情况：平时怕风怕冷，遇风遇冷诱发头痛加重，伴恶心欲呕，无汗，气短乏力，睡眠易惊醒，月经量少，经期正常，无口干口苦，不渴，喜温水，脚凉，小便可，大便2-3天一次，不干，舌暗淡苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。患者体型偏瘦，肤白，工作地点在其单位地下一层，终年难见阳光，来诊时自述头痛，乏力，难以坚持工作，想辞职休息。六经辨证分析：整体是机体功能沉衰不足的表现，属阴证。平时怕风怕冷，无汗，脉沉，属少阴病。恶心欲呕，大便2-3天一行，舌暗淡苔薄白，边有齿痕属太阴病痰饮水湿。水饮上冲，故呕；寒饮上冲，寒性凝滞，不通则头痛。水饮阻遏，气机不通故气短；兼血虚宫寒故月经量少。无口干口苦，不渴，无热象，排除少阳阳明表里合病，少阴太阴合病。治疗原则：解表温里，降逆止呕，养血祛湿。方药：麻黄附子细辛汤合吴茱萸汤和当归芍药散 。麻黄5g，附子6g，细辛3g，吴茱萸6g，红参5g，干姜6g，姜半夏，大枣10g当归20g，川芎18g，白芍10g，茯苓20g，泽泻10g，白术20g，7剂，免煎颗粒，每日一剂，平均分两次服。二诊：2020年12月17日诉头痛减轻，右关脉较前有力，大便2-3天一次，症状同前。上方中附子12g，白术30g，加肉苁蓉15g。三诊：2020年12月24日头痛明显减轻，身体较前有力，怕风怕冷也明显减轻，此次月经较前增多。在上方基础上加减治疗近2个月，患者完全胜任现在的工作，时至今日（4.16日），整理此病案前，打电话回访，病人症状未再反复。经方菁英评选72号李某，男 56岁，2020年8月11日初诊。主诉：头疼两年余，加重3天。现证：头痛，晕蒙如裹，巅顶为甚，上午轻下午重，头痛发作时心烦意乱，严重时干呕，无口苦，口不干，渴喜热饮，纳差、乏力，大便三日一行，不干结，小便可，时有咳嗽咳痰，质粘色白量不多，无恶寒发热，鼻塞流涕等其他不适，舌质淡苔薄白腻。依胡老六经辨证体系，先辨六经再辨方证，患者脉沉无力，纳差乏力，是正气不足，虚寒在里的阴证，无表证及半表半里证，排除法病位在里，口不渴喜热饮，病性为寒，因此诊断为里虚寒的太阴病，其脉弦，咳痰色白，头晕蒙如裹，考虑其有隐邪存在，眠差多梦，为血虚。诊断：太阴病，浊饮上犯。治法：温胃化饮降浊。处方：吴茱萸汤加减。吴茱萸10克，生姜10克，人参10克，大枣5克，当归10克，川芎15克，白芍10克，细辛5克，五剂水煎服。二诊：服药期间头痛发作一次，头晕、多梦均有减轻，效不更方。三诊：服药后头疼再无发作，头晕乏力明显减轻，仍纳差、咳痰，方用异功散调理善后。经方菁英评选74号刘某某，女，52岁，2021.3.13就诊。主诉：脖子肿疼，咽食物都有影响，医院通过做彩超，化验血，诊断亚急性甲状腺炎。医院不开药叫回家休息，休养。患者遂来我门诊治疗，现患者口苦，无口干，大便可，小便可，睡眠可，偶有潮热出汁，耳鸣好几年，舌质淡，脉弦，四诊合参诊断病机为少阳证，小柴胡汤加些软坚散结药七付。2021.3.19复诊。主诉：脖子疼肿减轻不明显，而且患者除了有上述症状外，下午5点身上发冷，到晚上12点以后低热，双足冷需套袜子睡觉，调整处方七付。2021.3.26三诊主诉：脖子不肿不疼，也不低热，又开7付巩固。经方菁英评选75号牛皮癣一例。赵xx，女，10岁。主诉：确诊牛皮癣2年。现病史：2年前始发现头皮、前胸后背密集型皮疹，在某三甲医院诊为"点滴型银屑病"，给以中药颗粒口服并外抹药物(具体不详)，维持治疗至今，有时似乎有效，个别脱落后不久又有新出，家人十分着急。2021年3月20日来诊。查体：头皮，躯干部满布绿豆大小皮疹，淡红色，表皮白色皮屑，刮之易脱。脉弦浮，舌淡红，苔厚略腻，舌尖瘀点。饮食量少，眠可，大便易干，小便无异。平素易感冒，感冒时易高热。新近又鼻塞，头疼，汗出，咳嗽。口干口苦，口渴欲饮，偶腹痛。六经辨证：据患儿皮肤病，平素多感冒，近来又鼻塞汗出咳嗽，脉弦浮诊为病位在表的阳证；又根据口苦，口干，口渴大便干诊为病位在里的阳证。诊断：太阳阳明合病。处方：桂枝厚朴杏仁汤加生石膏，蝉蜕，防风，7剂。方义：桂枝厚朴杏仁汤，解表祛风，降气止咳定喘，肺与大肠相表里，全方可表里双解，杏仁宣肺止咳又润肠通便。蝉蜕，透疹止痒。防风，祛风解表胜湿。石膏即可辛凉解表，又可清阳明里热。3月27日二诊述，头部皮疹基本退完，前胸后背部分脱落。依方巩固，因食欲不好加蔻仁，砂仁。7剂。4月3日三诊，述头皮躯干皮疹基本退完，没有新出。家长特别高兴感想："内科不治喘，外科不治癣"人人皆知，治癣的方法多如牛毛，效果好的少比牛角。如今持空杯心态，避开了现代医学理念干扰，完全投入"整体观念，辨证论治"当中，应用六经辨证，方从法出，法随证立，把疑难的问题看得清晰透彻，处理时如此简单，增强了对六经辨证学习与临床应用的信心。感谢马老师！经方菁英评选77号李x，女，37岁。2020年3月感觉小腿肚疼，膝盖疼，核磁共振检测腰骶椎体结节，椎间盘突出，针灸推拿膏药治疗减轻，2021年3月疼痛加重，来本门诊治疗。病人自诉腰疼腿疼5余年，间断性治疗，效不佳，现在想中药治疗。四诊合参：脉关弦细，尺无力，舌淡苔白，边齿痕，舌尖红色郁点，多梦，乏力，腰部隐疼，小腿肚疼，感觉吃点上火的就口腔溃疡，吃点凉的就感觉胃难受拉肚子，下肢一直觉得暖不热。结合以上症状诊断上热下寒厥阴证。柴胡肉桂干姜汤合当归芍药散5付。二诊腰疼大减，小腿肚疼消失，患者要求继续喝中药调理，随续方7付，后患者来诉所有症状全部消失经方菁英评选80号刘某某，女，61岁，2021年3月6日就诊。主诉：咳嗽咽痒20天。现症：阵发性干咳，无痰，头晕沉，无恶寒无恶风，无身痛，无鼻塞流涕。纳可，大小便正常。口干欲饮温水。腹诊：两胁抵抗压痛明显。舌淡红，苔薄白。脉弦。辨病位：半表半里。辨病性：阳。辨六经：少阳。辨三毒：无。处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏10克，甘草9克，党参10克，生姜10克，大枣4枚，荆芥6克，防风6克，桔梗10克，薄荷10克，僵蚕10克。5剂药服完痊愈。我感觉六经辨证法简单易学，临床效果好，值的推广。经方菁英评选86号马某某，女，30岁。2020年10月8日，其家属来门诊口述产妇产后六天低热，浑身酸痛，疲乏无力，口服布洛芬后每天下午仍低热，通过视频询看病人，舌淡苔白，浑身酸痛，微恶寒，食欲不振，下午低热口服布洛芬后出汗，不能缓解，考虑到胎儿早产，大人体质弱，出院时病人气血虚，卫阳不充，失于防御，风寒湿三邪，趁虚而入。治法：解表祛湿。处方：麻杏苡甘汤。麻黄9克，杏仁10克，薏仁15克，甘草6克，服三付再诊。二诊：10月10日，产妇家属来述，患者浑身酸痛好转，傍晚仍有低热，没有再口服布洛芬，再问产妇自述肢体倦怠，胸闷，食欲不振，舌淡苔白厚腻，考虑病人内有湿热，困于脾胃，外有表虚风湿遇阻，至运化失司，气机不畅。处方：麻杏苡甘汤加三仁汤加减。麻黄6克，杏仁9克，滑石15克，通草9克，白蔻仁9克，竹叶9克，厚朴9克，薏苡仁15克，半夏12克，甘草6克，白术10克，三付。10月15日，家属来述产妇痊愈，所以说只要我们辨证准确，就能达到效如桴鼓。经方菁英评选87号马某某，男，49岁，体胖面暗，因咽部剧痛一夜来诊。刻下：有受凉史，精神略差，述咽部剧痛，咽部无明显红肿，舌暗胖大苔白，脉沉，无明显怕冷怕热，大小便调。诊为：阴证，表少阴证，少阴化热证。处方：麻黄12g，黑顺片10g，细辛6g，生甘草6g，桔梗10g，颗粒剂2剂，1剂后病去七八，2剂愈。按语：患者是本人同学，惊叹中医的神奇，以往需输液十余日的疾病，仅寥寥数味药，迅速痊愈！同时也坚定了我专研中医的信心！经方菁英评选92号齐某，女，33岁。主诉：月经周期后错，怕冷，口干，睡眠质量差，早醒，大便干，腰酸，脉沉取无力，小腹痛，脐周有脐跳，苔白，有齿痕。辩证：厥阴证+气血不足+水饮。处方：柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散。柴胡24，桂枝10，干姜6，天花粉12，牡蛎6，甘草6，当归9，白芍30，川穹15，茯苓15，泽泻15，白术15，黄芩9。一诊服用完后腰酸怕冷，大便干口干减轻。经方菁英评选93号患者，女，92岁，2020年12月8日去其家中出诊。老人自诉胃痛多年加重4年，近4年来倍受胃痛折磨，白天不痛，每到夜晚疼痛不能入睡，在屋里来回走动或少喝点水、吃点饼干以求减轻疼痛（其实也没什么作用）。这样的折磨对于一位90多岁的老人来说可想而知，也曾多方求治，但效果不好，去医院也检查过诊断胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃下垂服药亦未取效，万般无奈之下就在我们当地一位德高望重的退休老大夫那里坚持服西药2年有余效果也不理想。刻下证：精神可，食欲正常，胃脘痛，偶尔烧心、反酸。无口干口苦，不口渴，饮水量正常，喝温水，无怕冷怕热，出汗正常，大便有时干，小便正常，舌质紫，舌下静脉曲张明显。脉沉迟（说实话本人脉诊不怎么好），腹诊左下腹有包块儿，按之疼痛，双下肢无浮肿。辨证为瘀血证，给予中药颗粒剂：桂枝2，茯苓1，甘草2，牡丹皮2，赤芍1，桃仁1，蒲黄1，五灵脂1，黄芪2，共5剂，服药三剂时，其女来看病说没什么效果，她女儿开玩笑学她妈说让把剩余2剂给退了吧，这么贵还不管用（一剂30元对于农村90多的老人确实不便宜，颗粒剂确实价格高）我当时心里确实也感觉很不好意思，但是我还是故作镇定说你让他吃完吧应该有效，毕竟病这么久了吃3剂无效也算正常，她女儿也认可这种情况，五剂吃完后病人家属也没来，我自己就想这病肯定没见效。过了几天她女儿来了说吃完剩下的2剂一点也不疼了完全好了，真是把我惊到了，我也没想到有这么好的效果。但是新的问题来了，老太太每天不睁眼，也不吃不喝了，也不难受，不知道是什么情况，我说是不是原来每天晚上疼睡眠不足，现在不疼了睡踏实了，所以才天天睡，她女儿也搞不清，我说那我去看看吧，她女儿不想让我去，因为她妈本来在她家住着，这两天看她妈情况不好就送到了哥哥家，但是她哥哥不太孝顺，她怕把我请过去她哥和她嫂子对她有意见，她说再观察两天吧，如果她哥再不请医生她就再来，哎呀，这两天太难熬了脑子里思绪万千，这是用活血化瘀的药太多，伤及正气了？还是用活血药引起别的疾病（毕竟年龄这么大了）？这也没用太峻列的破血药也不至于吧，总之就是各种猜测和分析。过了两天她女儿来了，说实在不愿看着老人受罪管不了那么多了就请我去了，我赶快拿着出诊箱去了，走近老人一看面色潮红，呼吸有点快，一看就是发热，拿出体温计一测38.5°C，血压正常，听诊肺部湿啰音明显，脉数。原来因为老人前几天每天晚上疼的起来在屋里走动，屋里就一个蜂窝煤炉子天冷感冒引起了肺炎，我说你们一家人都不知道摸摸老人吗？用手也能摸出发热来呀，因为老人持续发烧几天，也没怎么吃喝，随输液治疗七天痊愈。通过这个病例更让我坚定了学习中医的信心，我上学的时候学的是中西医结合，80%的课程都是中医课，说实话当时在学校学习只是为了考试压根儿就不怎么相信中医，毕业后自己开门诊都是以西医为主。近几年门诊想转型，从2020年8月才开始用中药颗粒剂，再加上跟马老师学习了六经辨证以后，让我心里更明朗和清晰，真是让我对中医崇拜之至，除这个病例以外让我惊讶的还有几个病例，以后有机会再给大家分享，中医中药神奇的疗效真的让人出乎意料。经方菁英评选98号柴胡桂枝干姜汤治疗皮肤瘙痒症病历患者薛某，男，20岁，大学在校生，2019年6月20日就诊。患者在两年前因受寒后导致不爱出汗，稍一运动即感到上半身皮肤瘙痒难忍，偶尔出现红色小皮疹。曾到市工人医院验血化验过敏源，诊断为过敏性皮炎，医院要求打脱敏针两年，打到一年半无一点效果而放弃治疗，开始寻求中医诊治，在市中医院吃了三个月中药无效，然后去北京某大医院找知名中医专家开药，吃了一个月没有见到效果，家人很是发愁。其母亲在我处治疗效果满意，推荐儿子来诊治。患者体型偏瘦，脉诊：双侧寸脉弱，关脉稍弦，尺脉沉弱重按稍紧，舌淡苔薄白，舌尖稍红，口干，口渴，晨起稍口苦，但渴不欲饮水，纳可，睡眠可，喜熬夜，大便一般不成型，腹诊脐右按压稍有痛感，偶有心烦乏力，活动不出汗，偶尔腋窝和心口窝有一点点，但活动后上半身瘙痒难忍，双下肢无明显不适。给予：柴胡桂枝干姜汤。分析：患者运动后上半身不出汗反瘙痒为津液亏虚而上有虚火，而尺脉有紧象和大便不成形为下有肾寒，为六经病之厥阴病--上热下寒，即柴胡桂枝干姜汤证。柴胡30克，炙甘草12克，牡蛎12克，干姜12克，黄芩18克，肉桂18克，瓜蒌根25克7付，水煎服，每天两次。二诊：患者症状大减，还稍有不适，嘱其不熬夜，配合补中益气丸和人参归脾丸同时口服，继续上方一周。三诊：活动后上半身已出汗，继续巩固一周而愈。一年后随访无不适。

 2023-08-07   492

经方菁英评选21号李某，女，59岁。2021年4月7号初诊。主诉：干咳12天。之前治疗了10天，在药店里拿了五天的药吃了不管用，又在诊所打了五天针，还咳嗽。现在病人怕冷，口渴，咳嗽有白痰，夜里睡前咳嗽厉害，舌淡红胎白润，脉沉弱。我按六经八纲辨证:病位：在表里。病性：属阴。六经：属太阳太阴夹饮。治法：温中化饮散寒。方证：小青龙汤。处方：细辛9g，半夏10g，炙甘草9g，五味子9g，干姜15g，桂枝15g，生麻黄9g，白芍6g，炮姜15g，生姜20g。医嘱：热着喝药。第三天病人来了带个孩子来看病，说喝上第二付药就不咳嗽了，要是知道中药效果好，我早喝中药了。这不今天带孩子来看看也准备喝中药。经方菁英评选22号女性，33岁，杭州人，老师。2020年3月8号晚就诊。自诉：中午在学校趴课桌午休时，办公室门被打开忘关，吹到冷风，醒来时整个头闷胀痛，下午3点左右有呕吐，晚饭没有胃口，整个人有点怕冷，肩膀以上比较僵硬。舌诊：舌体胖大有水湿。脉诊：浮紧脉。六经辨证分析：先辨阴阳：紧脉为阴。在辨表里：脉浮在表。此为病在表的少阴病，处方麻黄附子甘草汤，但由于头项僵痛，加了葛根、桂枝，考虑体内有水湿，略有点太阴病范围，在加茯苓、白术以利水渗湿。处方：麻黄12、甘草6、附子6、葛根9、桂枝9、茯苓6、白术6，三剂痊愈。经方菁英评选23号张x ，26岁，女，2020年12月8号就诊。诉：月经不调，结婚后怀不上孕，例假量少、有时痛经、无血块，身重乏力，四逆，怕冷，口中和，咽干不欲饮，无鼻塞流涕打喷嚏，大便2-3天一次，成型、发粘，小便可，舌淡胖润有齿痕，脉沉取无力。分析：1.无鼻塞流涕打喷嚏，无表证。2.无口苦，胸胁苦满，有咽干但不欲饮，无半表半里证。3.月经不调，大便2-3天一次，有里证。4.四逆，怕冷，舌淡胖润有齿痕，脉沉取无力，阴证痰饮水湿。5.例假量少，舌淡，血虚，身重乏力，大便粘，舌胖润、有齿痕，水饮。综合判断病位在里，病性属阴。辨六经为：里阴证太阴病兼血虚血淤水饮。治法：温阳化饮补血活血益气。处方：温经汤加减。当归10，川芎10，白芍10，麦冬15，党参10，半夏15，吴茱萸6，丹皮10，炙甘草10，生姜18，桂枝10，茯苓15，苍术15，生地10 ，7剂水煎服，因素体虚寒，嘱其服完药再复诊。2021年1月3号二诊：上述症状四逆减，身重乏力减，因不到例假期，故其他症状无法反馈，原方继服七剂。2021年1月10号三诊：四逆差，身重乏力轻，继服七剂。自述药难喝，故让其喝完休一周。但是此后一直没来。直到2021年4月15号给我发信息，说是腿不得劲，欲来门诊找我看看，并告知我已怀孕三个月，心里非常感谢，怀孕是在服完药后的第二周就怀上了。经方菁英评选25号刘某，男，34岁。主因：头晕，乏力于2020年11月5日就诊。刻下：面红，无恶寒恶热，感觉头晕，头重，倦怠乏力，稍活动汗出多以头面部、胸部为主，口干口苦，喝水不多，喜温水，纳可，双下肢冷，入睡困难多梦，小便调，大便溏日1次，舌胖大有齿痕，苔白微腻，脉沉弦。六经辨证：厥阴病夹饮—上热下寒证方剂：柴胡桂枝干姜汤加茯苓，白术。柴胡15g，桂枝15g，干姜10g，天花粉15g，黄芩10g，牡蛎20g，炙甘草10g，茯苓15g，白术10g，五剂水煎服，每日一剂 。分析：面红，活动汗出多以头胸为多，口干口苦，入睡困难，脉弦辨为上热，而下肢凉，大便溏辨为下寒。综合辨证为上热下寒厥阴病。给予柴胡桂枝干姜汤。《伤寒论》第147条，伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利渴而不呕但头汗出，往来寒热心烦者此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之。倦怠乏力，头晕，饮水不多，舌体胖大有齿痕，苔微腻，辨为水饮内停。上冲则头晕，故加入茯苓、白术以健脾，利水化饮。柴胡桂枝干姜汤加茯苓、白术也有柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤之意，以其清上、温下、化饮、降冲。2020年11月11日复诊：口干口苦减轻，大便成形，头晕减轻，身上无汗仅头部微汗，双腿凉，入睡可，梦多，原方继服五剂。半月后随访，身体无不适，二便调，睡眠正常，无头晕乏力。经方菁英评选26号李某某，男，52岁，2020年3月18日初珍。主诉：头晕目眩，口燥烦，干呕2月。表现：头晕目眩，口干不欲饮口燥烦，无汗，身酸痛，心悸，胃胀，小便不利，大便粘稀，苔厚黄有齿痕，脉滑数。本案患者口干，脉滑数，苔厚黄明显是实热邪盛，阳明病。大便稀胃胀为太阴病。病位是半表半里证，病性实热证，确诊为厥阴病。头晕目眩是水饮上攻于头部而致。水饮上逆凌心则心悸，口渴不欲饮是水饮郁久化热加上旧水不去新水不生不能润濡而出现口渴。水饮在内，气机不通，可导致短气胸闷，身酸痛。156条：痞不解其人渴而口燥烦，小便不利者五苓散主之。处方：猪苓30g，泽泻50g，云苓25g，桂枝9g，白术10g，甘草6g。五剂后症状明显改善，口渴有，在原方加石膏30g五付后痊愈。经方菁英评选27号患者：男，37岁。主诉：左胸阵痛、胸闷、胸胁苦满、呃逆。四诊信息：表现为心下压痛，生气时加重。全身怕热而汗出，疲劳时心和双肩凉、全身冷颤。偶尔两侧脸颊痛、太阳穴和风府穴附近头痛，无发热恶寒、无鼻部口咽部如干苦等常见表证。平素胸闷、心悸、自汗、盗汗、口酸臭、情绪不稳定、易疲乏。饮水较少，喜室温水或温水。通常纳可，情绪负面时纳差、饭后气上逆。小腹不仁。眠差多梦打鼾、偶尔全身颤动或腿部抽筋。大便频日三次、多稀溏、有时成形，小便频率少、喝多水时夜尿。舌根裂纹、舌边尖红、苔润白腻、两侧有齿痕，脉沉。辨病位：本案患者没有明显表证，胃肠道除了常便溏外没有明显问题不像里证，排除法加上气上撞心、胸胁苦满等症状高度提示半表半里。辨病性：虽然怕汗多、盗汗、手足心热、舌边尖红显示热象，口酸、易怒也提示肝热可能，但是综合其他表现，包括不思水饮、自汗、常便稀、舌润水分多、无口咽干苦来看津液足、易疲乏，湿热的症状排除阳明病的内热。综合来看阴证为主。定六经：病位在半表半里的阴证，厥阴。定治法：厥阴上热下寒用和解剂治法是唯 一的。辩方证：柴胡桂枝干姜汤证。 开原方剂量。七剂水煎服。嘱其每日一剂，日三服。服药一周后患者短信胸胁胀痛好转，继续七剂。因疫情一个月后才初次复诊。复诊时自述短信后继续服用三周后，肋下痛频率减少到一个月一次，打嗝和情绪波动有所改善，大便成形。但同时自述出现偶尔口干，故稍加天花粉、生牡蛎剂量，稍微减少干姜用量。经方菁英评选28号彭某，男，56岁，外科住院病人。2020年11月24日，因睾 丸囊肿、鞘膜积液手术治疗后，每晚夜间3点左右发热数日，主治医师邀请余会诊。证见：口干苦，便头干，舌淡苔薄白腻，脉滑。病人言"以前发烧，拉拉肚子就好了。”病人仅有少许内热盛的表现，又有泻下则热退的经历，当用下法。想到胡老在讲解257条："病人发热六七日，无表里证，虽脉浮数者，可下之。"曾说此种发热，可用小柴胡加石膏汤或者大柴胡加石膏汤治之。于是予以：大柴胡加石膏汤治之。柴胡24g ，黄芩10g ，清半夏10g ，白芍10g，枳实10g ，大黄6g ，生姜6g ，生石膏45g，中药免煎颗粒，3剂。想起53条用桂枝汤治疗发热，先其时服药，在病势未盛之前用药的方法值得借鉴，于是嘱咐病人下午吃一次，夜间2点左右吃一次。第二天，接到主治大夫电话说病人吃完药后效果不好，怎么办？考虑到应该是病重药轻，回答到："让他一天只喝一次，在夜间2点服完。"服药后烧退，后出院未再发热。经方菁英评选29号王某，女，65岁。初诊：2021年3月2日。咳嗽反复发作15年，加重3月余。既往：有慢性支气管炎病史15年，每年秋冬季发作。本次发病于2020年12月末，咳嗽，咳痰，经静脉输液抗生素和止咳化痰药10余天，效果不显，转而求中医治疗，服用中药一月余仍效果不显，查其所服中药均为润肺化痰、祛风止咳之类药。现仍咳嗽，呈阵发性，夜间咳嗽严重，难以入眠，痰白质稀，量不多，咽痒，咽干，纳差，饮水不多，冷热均可，二便如常，无发热、恶寒、身疼痛，无打喷嚏、流鼻涕。舌暗红苔薄黄腻，脉细弦。无发热恶寒身疼痛，无打喷嚏流鼻涕等，故无表证。舌苔腻，咳痰，痰白质稀，故考虑内有痰饮水湿，病在太阴。咽痒，咽干，脉细弦，舌红，为少阳证。辨证属于：少阳太阴合病。给予：小柴胡汤合半夏厚朴汤加桔梗、杏仁宣降肺气。处方如下：柴胡15克，黄芩15克，清半夏15克，党参9克，炙甘草6克，生姜15克，大枣18克，厚朴15克，茯苓18克，苏子9克，桔梗9克，杏仁9克，7剂，水煎服。二诊：2021年3月9日。服药后患者病情无明显改善，现仍咳嗽，痰白质稀量少，咽喉不利，早晚咳嗽明显，服药7剂后效果不显，详细询问病情、查舌、脉得知咳嗽遇热加剧，口干，纳差，舌暗红舌苔黄腻，脉细滑，当属阳明湿热。属于：少阳阳明合病。故改用：甘露消毒丹合小柴胡汤加减。处方如下：藿香12克，白蔻仁（后下）6克，茵陈12克，滑石（包煎）18克，石菖蒲9克，黄芩12克，连翘12克，浙贝母12克，桔梗12克，柴胡12克，通草6克，炙甘草6克。7剂，水煎服。三诊：2021年3月16日。服药后症减大半，夜间已经能入睡，遇热偶有咳嗽，舌红苔薄黄，脉细滑。继服前方7剂善后愈。按：初诊时脉细而弦，咽干咽痒，阵咳，考虑少阳证，痰白质稀，苔腻认为是太阴痰饮水湿，故而给予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。一周后症状无减，仔细辨证发现虽痰白质稀，但口干，纳差，遇热咳剧，舌暗红苔黄腻，脉有滑象，服前方无效，综合舌、脉、证，患者的湿热属于阳明而不是太阴，改用甘露消毒丹合小柴胡汤后症减大半，苔亦转薄，取效甚捷。该患痰白质稀可能和病人之前服凉润之药有关。本案之误在于初诊时将痰白质稀断为太阴，这是我们临床上的习惯性思维，用小柴胡汤合半夏厚朴汤治疗成功的案例非常多，故而也没有详细推敲就给予了治疗，结果药后无效，这才综合舌、脉、证诊为阳明。痰饮湿热，大多数在太阴，但也有在阳明的，太阴阳明治疗迥异，不可不察，正如《黄帝内经》所言，擦色按脉，先别阴阳，甚为重要，常须识此，勿令误也！经方菁英评选30号任某，女，45岁。2021年3月7日来我所就诊。主诉：一月前，每次月经周期超前，量少色暗，近一月一直未来月经。症状：体无力，面色苍白，唇淡白，便秘，口苦咽干，腰酸困，带下色黄，一直以来，经期超前，经色黑暗，渐至量少，近一月有余，例假一直未来，血压90/60mmHg，舌红少苔，脉细数。诊断：闭经。分析：体无力，面色苍白，属气血虚弱；经期超前，经色黑暗，口苦咽干，属血热；舌红少苔，脉细数，属阴虚。治疗：虚者补而通之。方药：四物汤合血府逐瘀汤加减。太子参30克，当归20克，川芎20克，赤芍15克，生地20克，木瓜30克，牛膝30~50克，益母草30克，茜草20克，土元15克，桃仁15克，红花12克，三棱15克，莪术15克，龙胆草20克，夏枯草20克，玄参30克。服法：7剂水煎服，日一剂，牛膝的量，从30克逐渐加至50克，1剂~7剂，一剂比一剂量稍大，6剂服完，经断复来，经量，经色经期正常。复诊：便通，口苦消失，在原方的基础上加减，巩固疗效。方药：党参30克，黄芪20克，当归20克，白芍20克，生地20克，丹皮20克，桃仁10克，红花10克，枸杞子20克，狗脊20克，肉苁蓉20克，火麻仁30克，生甘草6克。经方菁英评选31号太阳中风表虚证之咳嗽赵某，女，50岁，2021年3月2日来诊。主诉：咳嗽半年余，经中西医多方治疗无效。表现：无痰，咳嗽频频，伴困倦乏力，易出汗，咳嗽时尿出，纳寐欠佳，舌暗淡苔薄白，舌底瘀甚。脉诊右沉缓稍有力，双尺脉弱。分析：巜伤寒论》太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者汗自出......桂枝汤主之。患者频频咳嗽是肺气上逆，伴困倦乏力、易出汗是表虚问题，马老师上课时讲过，有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。咳而尿出是膀胱失约，肾气虚弱，封藏失司所致。太阳少阴又是表里经，加上舌暗淡苔薄白，右脉寸关沉缓稍有力，双尺脉弱，说明有痰饮、水湿，脾肾均虚。选方用桂枝汤加厚朴、杏仁调和营卫，降气止咳。加巴戟天、杜仲、桃仁补肾。方药：桂枝15，白芍15，大枣10，生姜10，炙甘草10，杏仁12，厚朴15，桃仁10，柴胡8，杜仲10，橘红10，巴戟天10，三付水煎服。 3月7日复诊：说服药后吐出很多白痰，一两大碗多，之后就轻松许多，乏力、咳嗽消失。考虑是之前她服消炎药太多，痰湿沉淀肺深部所致。这个病例特殊，少见，无痰，服药后吐一两大碗白痰。经方菁英评选32号患者蔣某人，男，34岁。因早上起床后头痛，颈项痛，转头困难就诊。刻下证：1.头项强痛，身痛，腰背痛，特别是腰以下冷痛。2.口苦，囗不干，不欲饮水。食谷善饥，食后即泻稀水便，每天超过5次，已有10余年病史。小便不利，色不黄。3.嗜酒，多食肥甘油腻，身体肥胖，易出汗。4.脉沉细，舌质淡红，苔黄厚腻，舌体胖大，湿润。本案患者以全身多处急性疼痛为主诉就诊，在六经八纲辨证中，诸痛属病位在表，病性属阳的表阳证，即太阳病。患者又有下利10余年的病史和小便不利而无口干，脉沉细，属寒证在下。口苦，食谷善饥，苔黄厚腻属热在上。上热下寒属厥阴病。综上所述，该患者是太阳病合厥阴病。方选：柴胡桂枝干汤合葛根汤加味。柴胡18，桂枝12，天花粉20，干姜6，黄芬10，牡蛎30，炙甘草6，葛根30，白芍10，麻黄6，红枣20，元胡10，川棟子10，羌活10，荆芥10，防风10。共15剂，每日1剂，早晚各1次。二诊：自述全身诸痛已缓解，没有不适。仍下利，次数减少，每天2到3次。小便正常。口苦，稍有口干，稍饮即止。食欲稍能控制，仍多食。脉细有力，舌淡红，苔黄腻，舌体胖大，湿润。患者诸痛缓解，说明表证已解。厥阴病证虽有缓解，但仍存在，方用柴胡桂枝干姜汤。考虑：肥人多痰湿瘀阻，加温胆汤。柴胡18，桂枝12，干姜9，天花粉20，黄芩10，牡蛎30，炙甘草6，法半夏10，竹茹12，枳壳12，茯苓10，陈皮6，郁金10，石菖蒲12，山楂10，鸡内金10，连翘10，升麻6，当归10，党参10，黄芪20。共15剂，每天1剂，早晚服。一个月后电话回访，患者自述口干口苦消失，大便正常，日1次。嘱戒酒，控制饮食，多户外活动。经方菁英评选33号吕XX，男，51岁，2021 年3月1日初诊，同事介绍的。主诉:食欲差1个月。表现无食欲，看见饭食不想吃，曾多家医院检查未发现问题。原有恶心，经他院治疗，恶心好转，但食欲一直提不起来，伴周身乏力，偶有头晕头蒙，眠可，无发热、鼻塞、流涕等表证，但鼻干易出血，出血后脑部自觉清亮。自觉呼气热，口干不著，有口苦，咽部不适，但不疼。饮水不著，进食冷热无忌，凉的瓜果也能吃点，无腹胀腹痛，有便秘，小便正常，四肢发凉，舌淡红，苔白，脉弦细无。本案患者，头晕、鼻出血、呼气热、口苦，有上热，脉弦细无力、四肢发凉、欲差，属下寒。病性上热下寒，病位属半表半里厥阴病。处方：柴胡桂枝干姜汤+石膏、神曲、茯苓、白术治疗。具体方药：柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，清半夏15g，炙甘草6g，天花粉12g，牡蛎15g，石膏35g，神曲15g，茯苓15g，白术10g，五剂，水煎服，每日分2次温服。3月6日复诊：食欲增加，未发作头晕，咽部不适消失，鼻干减轻，偶有眼部热烫；仍有乏力、便秘。四肢有返热，但末端仍觉凉。原有痛风，这两天右足疼痛明显，自己加服止痛药。舌脉如前。 辨证：仍属上热下寒、半表半里的厥阴病。处方：上方白术改为苍术10g+厚朴15g，枳实10g，五剂，煎服法同前。3月10日再诊：病情大有好转，食欲增加，易饥饿，下肢乏 力亦好转，偶有发发，舌红，苔薄白，脉右略滑，左沉细无力。处方：上方去神曲、枳实，加陈皮30g五剂，煎服法同前。3月16日四诊：饮食如常，无头晕，乏力好转。偶有便干、排便稍费力，余无明显不适。右足痛好转，早已停服止痛药。舌脉如前。处方：上方干姜减量至6g，再五剂，可停服。经方菁英评选34号王某，男，38岁，2019年11月3日初诊。主诉：发热，怕冷，头痛，项背紧，腿痛1天。刻下症：发热，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。辨证分析：1、发热、恶寒、无汗、头痛、腿痛，典型的表证太阳病。2、口不渴说明没有里证。3、恶寒、无汗、项背强典型的葛根汤方证。葛根9g，桂枝6g，麻黄9g，白芍9g，生姜6g，大枣4枚，炙甘草6g，一剂愈。经方菁英评选35号女，30，经前期浮肿，经期自然消退，经量、色均可，但夹有血块。眠差，余皆可。舌淡苔少、薄、微黄，边有齿痕，网诊，脉未及。此为六经太阴病，经曰“血不利则为水”，与当归芍药散加减：当归5g 茜根24g，茯苓6g，知母6g，川芎5g，炒枣仁15g，炙草3g，炒白术6g，15付，水煎，分两服，食后，无忌，待下一周期观察。二诊：效可，守原方继服之，28付三诊：自觉诸证毕，未尽剂。浮肿多满，未及脉恐有脉促之忌，且当日未备赤芍，换用性味功效相类之茜根。经方菁英评选36号女，66岁，2020年12月8日初诊。主诉：每年冬天感冒就咳嗽，晚上犹重，每咳必有痰，一晚上一堆纸，今年更甚，辗转中西医院和个体诊所，抗生素，中药汤剂（个体诊所方子保密），中成药苏黄止咳胶囊，越发咳重。望诊：面微红，微肿。脉诊：浮弦偏紧重按有力。舌诊：淡红，润白苔，胖微见齿痕。问诊：怕冷吗？答：怕。出门遇冷咳否？答：遇冷咳甚。脖子硬否？答：脖子不得劲。身体后背各关节疼吗？答：不疼，但是不舒服。有鼻涕吗？答：没有。有出汗吗？答：没有。口苦吗？答：不苦。嗓子干嘛？答：干，不太想喝水，白天zui多喝一两杯。头晕吗？答：咳得头疼不迷糊。根据四诊总结：发热恶寒无汗有明显的表阳证，舌红，口气，心烦有热，病位偏里性阳消化不好，不爱吃饭，舌胖大水润，又有里阴证。归经：以太阳病为主，阳明病，太阴病夹水湿。 方用：小青龙加石膏汤麻黄15，芍药15，桂枝15，细辛15，甘草15，干姜15，五味子15，姜半夏13，生石膏10，七付*21袋*100毫升，日三服早中晚各一袋。，五味子捣碎，上九味先煮麻黄去上沫，纳诸药当天服药后夜间咳嗽减轻，第三天咳止九成，第五天复诊脸浮肿消失，没有口气，心烦消失，脉浮弦减，痰湿干扰，还有咳，原方去石膏煎汤送服平胃丸。12月25日复诊诸证消失，但脉弦缓，舌水润，嘱再服平胃丸一周。经方菁英评选37号孙某，男，72岁。2021年4月2日初诊。主诉：腹泻4年，患者4年前出现腹泻，大便稀糊状，每日8-10次，大便时急迫感明显，偏臭，偶有肠鸣，口渴饮水较多，有恶风怕冷感，因大便问题近几年不敢出家门，甚是痛苦。无腹痛，无鼻塞流涕打喷嚏，无发热、出汗。舌质红苔薄白偏干，脉滑数。四诊合参，辨证施治。病性属阳，病位属于表里合病，六经属于太阳阳明。治法表里双解。方药葛根芩连汤：葛根15g，黄芩10g，黄连5g，炙甘草6g，三剂水煎服。4月6日二诊：服药后大便次数明显减少，每天3-5次，质较前粘稠，急迫感明显好转，舌脉同前。继续原方3剂。4月10日三诊：患者大便每日1-2次，仍不成形，急迫感消失，恶风怕冷消失。舌质淡红苔薄白，脉沉滑。太阳表证及阳明里热已改善，呈现脾虚之象。予以：参苓白术散善后。党参20g，炒白术15g，炙甘草6g，白扁豆15g，陈皮15g，山药15g，砂仁6g，薏仁20g，五剂水煎服。4月16日为了分享这个病案，电话联系告知大便基本正常。经方菁英评选38号治病必求于本女，60岁，（异地患者，无法获取脉象）2020年7月11日。主诉: 腹痛一年。现病史： 腹痛一年，自述脐周血管跳动，腹左侧积气，全腹串痛，痛甚恶心，心口气上冲，腹部偏硬、凉，不敢食凉，食不洁则腹泻。平时易头痛，易出汗，出汗感觉舒服，无明显恶寒畏风，腰酸，双足踝痛，颈部僵硬，无心烦，偶有口渴，喝温水，纳可，夜尿多，大便粘腻，2-3次/日，手足温，冬天脚冷甚，舌淡胖苔白腻水润。辨证思路：1.四诊信息：腹痛，全腹串痛，痛甚恶心，心口气上冲，腹部偏硬、凉，不敢食凉，食不洁则腹泻。平时易出汗，出汗感觉舒服，无明显恶寒畏风，腰酸，双足踝痛，颈部僵硬，无心烦，偶有口渴，喝温水，纳可，夜尿多，大便粘腻，2-3次/日，手足温，冬天脚冷甚，舌淡胖苔白腻水润。2.病位：腹痛、腹泻、小便多-里证；口渴-热证？出汗、腰酸，双足踝痛，颈部僵硬-表证。3.病性：腹凉-寒证；舌淡胖苔白腻水润-阴证，痰饮水湿。4.六经：少阴太阴合并。5.治法：发汗解表，温中散寒。6.方证：理中汤+五苓散+桂枝汤加附子汤。二诊：腹痛减，服药后出汗多、头痛，现腹凉，口苦，颈项僵硬，右腿根痛痒，两足踝痛，咽灼热，偶有烧心，饮食不洁仍腹泻，肠鸣音亢进，小便黄多，口不渴，眼模糊，手足不凉，舌淡红尖瘀点苔薄水润。 辨证思路：1.病位：腹痛、腹泻、小便多-里证；出汗多、头痛，右腿根痛，两足踝痛-表证，口苦、咽灼热、眼模糊-半表半里。2.病性：腹凉、喝温水-寒证；舌尖红瘀点、小便黄-热证；舌淡苔薄水润-阴证，痰饮水湿。3.治法：清上温下，补血利湿。4.方证：柴桂姜合归芍散。三诊、四诊：症状缓解，腹痛减轻，出汗好转，症状未消失！小建中汤。经方菁英评选39号患儿：王某某年龄：2岁零22个月。主诉：咳嗽有痰音半月余，近五日晨起、半夜加重，舌尖稍红，苔薄白腻，脉浮，稍数，鼻流清涕，大便可，小便正常，纳可，无发热。辨证分析：脉浮，鼻流清涕，起初考虑病位在表，但之前用过桂枝汤配合发汗，小青龙汤合止嗽散，茯苓甘草五味姜辛半夏汤，治疗均乏效，思虑再三，既然非表，又不是典型的外寒里饮，又为久咳，脉浮，那只能是少阳病了；有痰，有涕，舌苔又白，薄腻，水饮痰湿肯定是有的，但是温阳发汗饮均未化，故思虑当从小便出。所以综合来看，病位在半表半里，病性属痰饮水湿，所以方选小柴胡汤合五苓散，兼有食积（问诊夜间饮食较多，多为肥甘），又合了半个保和丸。处方：柴胡24，黄芩9，清半夏15，太子参9，生姜9，炙甘草9，猪苓9，茯苓9，生白术9，泽泻15，桂枝6，焦三仙各15，连翘10，两付，水煎服。预后：当晚服药一次（大约50-60ml），第二天一早即述咳嗽减轻，晨起哭闹亦有改善（之前未想到是与咳嗽相关，故未有提及），观察两日症状较稳定，现仍偶尔咳嗽一两声，较前改善明显，守方一付，未有反复，将予小柴胡颗粒配保和丸善后（因为考虑孩子太小，久服中药较为困难）。经方菁英评选40号失眠，口臭，胃胀案。康某，女，55岁，河南商水人。主诉：头蒙，失眠，腹胀。病史：去年夏天感冒，一直出虚汗，怕风，诊所输液无效，到县医院诊治，后住院十余天，病有所好转，但还是时有虚汗。刻下证：精神疲惫，面色焦虑，口臭，舌苔白腻，有肝气线，齿痕。脉沉数，爱生气，失眠，脘腹胀满，小便黄，口渴，大便溏。辨证：少阳、太阴合病兼水饮。治则：疏肝，养血，化饮。方药：大柴胡合当归芍药散。柴胡24克，黄芩10克，半夏10克，枳实10克，白芍10克，大枣4枚，生姜5片，厚朴12克，大腹皮12克，当归10克，川芎5克，泽泻12克，茯苓15克，炒白术15克，大黄10克（单包后下），石膏15克，7剂。病人反馈，胃胀好了很多，睡眠有大的改善，舌苔自我感觉舒服，异味没了，白天精神也好。后原方加党参10克又服7剂，症状消失。方解：患者精神疲倦，齿痕，大便溏辨证属太阴病当归芍药散方证。口臭，口渴，舌苔白腻，爱生气，失眠，脘腹胀满，小便黄，辨证属少阳病大柴胡汤证。

 2023-08-07   614

经方菁英评选01号贾某某，女，67岁，2020年10月2日初诊。主诉：尿道口异常感觉30年。表现：自诉年轻时既时有发作，自尿道口内有一种异常感觉，令其睡不着觉，心烦，又描述不出来具体感觉。间歇性发作，每次发作1-2天，怕冷怕热。既往：生4流4，妇科检查无异常，无症状时饮食睡眠可。脉沉弦有力，力能弹指，舌红苔白腻。本案：脉沉弦有力，力能弹指，有热象反应在脉管之上，舌红苔白腻，亦是热象。其人自诉特异之感觉，心烦，发作时失眠。怕冷怕热，寒热往来，病性偏热，病位在半表半里，属少阳证。而其异常之感觉，又有神思不属之象，应重镇以安其神。处方：生龙骨80克，生牡蛎40克，磁石20克，肉桂10克，黄芩10克，黄连10克，干姜10克，柴胡24克。5付。二诊：异常感觉消失，患者心情快乐，故睡眠稍差，原方加枣仁10克，又开5付，巩固疗效。三诊：诸症全无，继续5付，嘱其不用再来，保持好心情，多锻炼身体，后随访至今未复发。经方菁英评选02号遇到三阳合病该怎么治疗呢？某某，男孩，8岁。初诊日期：2020.12.31。感冒发烧1天。先后服用四次退烧药（布洛芬口服液），服用3次小儿氨酚黄那敏颗粒。刻下症：体温38.3℃，往来寒热（一会冷一会热），鼻塞，流黄涕，晨起咳嗽伴干呕，无食欲，咽痛，口干思饮，口微苦，小便黄，大便今日未行，咳嗽时或服退烧药后额头有少许汗出。舌尖微红，苔薄白。网诊无脉诊。辨六经：三阳合病。辨方证：麻杏石甘合小柴胡合桔梗汤。处方：麻黄15g，杏仁10g，生甘草10g，生石膏45g，柴胡24g，黄芩12g，姜半夏15g，党参10g，桔梗10g，生姜10g，大枣4枚(掰)。1剂，水煎取400ml，分次服用，每次50ml，一次/4小时，嘱第 一次喝完药后，喝热稀粥盖被子微微发汗一次。药后反馈：患儿服药后遵医嘱发汗一次，其后未再发热，第二日药尽后诸症愈。按语：患儿急性起病，发热，鼻塞流涕---考虑表证。往来寒热（一会冷一会热），干呕，咽痛，无食欲，口微苦---考虑半表半里证。口干思饮，流黄涕，小便黄舌尖微红---考虑里证。且患儿一派阳热证表现，无阴性症状。故辨证为：三阳合病。方从法出，法随证立。三阳合病怎么治疗呢？是先表后里？是三阳合病治从少阳，还是三阳同治？本案有表证，但患儿已经服用过4次退烧药，还能不能发汗解表？解表药怎么选择？本案少阳证明显，如果先表后里，发汗以解外，必然会使变证百出。如伤寒论：265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸”。又伤寒论：99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”就是“三阳合病治从少阳”，从少阳论治而表、里自解。但本案太阳、阳明证明显，只从少阳论治恐表不能解，阳明之热不能除。故综合考虑三阳同治。和解少阳选用小柴胡汤无疑，那么解表药怎么选择呢？胡老、冯老经验，鼻塞说明表证仍重，为麻黄证，与解表药配伍的清热药优先选用生石膏，且本案阳明之热未达到白虎汤程度。故以“麻杏石甘汤”解表清里。加用桔梗伍甘草为桔梗汤以利咽，药后诸症愈乃方证相应。故三阳合病的情况下，若太阳、阳明证轻，可考虑“治从少阳”。如果太阳、阳明比较明显，则需三阳同治。经方菁英评选03号董某某，女，52岁，2020年5月14日初诊，“头晕半年”，就诊。半年来反复头晕伴视物旋转，颈项部不适，呕吐胃内容物，外院诊断“颈椎间盘突出”，行针灸治疗后略有改善。1周前情志不畅再次出现头晕目眩，体位及头部位置变化易头晕加重，发作时视物旋转伴后颈项酸胀，颈部畏寒，腰酸，弯腰时腰酸加重，纳寐可，无口干口苦，二便调。经期间隔渐长，量少。舌淡黯，胖苔薄白，脉弦，右尺弦紧。证属：太阳太阴合病，寒饮上扰，予苓桂术甘汤合当归芍药散加减：桂枝15g，白茯苓30g，白术15g，干姜9g，当归10g，白芍18g，泽泻15g，细辛9g，红枣30g，炙甘草6g。结果：上药连服7剂，头晕，腰酸大有好转，后续六君子汤加减巩固未再发作。按语：结合胡希恕胡老方证学说，患者外寒内饮的头晕目眩为主证。脾气亏虚不能运化水湿，日久水饮内停，上犯清窍，故见头眩，伴见恶心呕吐之气上冲之侯，水饮下陷腰部，故见腰酸，右尺脉紧。本次情志不畅诱发，结合舌淡黯，脉弦，为兼有肝郁血虚水停之象。故以苓桂术甘汤加细辛，健脾利水，温阳化饮，当归芍药散疏肝养血利水，另含肾着汤及泽泻汤之意，共化上、中、下三焦水饮。经方菁英评选04号麻黄附子细辛汤治案某妇，年四十六岁，陕西省铜川市长虹医院住院病人。2019年8月3日，半月前被蚊虫叮咬后出现“丹毒”，红肿而痛，住院医师给青霉素静滴，十余日不解，且有频繁发作之势，自颈而下至胫，可见数枚，红肿瘙痒，局部皮温增高，擦破后有淡黄水流出。纳差，二便尚调，寐安，舌淡，苔白厚腻，脉沉细无力。主管医生沈医生在群内求援，本人毛遂自荐，处方如下：製附子10，乾薑15，炙甘草20，生麻黃5，細辛10，生黃芪60，烏梅15，薏苡仁30，茯苓15，當歸10，一付，并嘱专服此药。【逐症分析】被蚊虫叮咬后出现“丹毒”，红肿而痛：局部有郁热。住院医师给青霉素静滴，十余日不解，且有频繁发作之势，自颈而下至胫，可见数枚：说明并非真热。红肿瘙痒，局部皮温增高：说明局部郁热明显。擦破后有淡黄水流出：局部湿郁存在。纳差：阳明收纳功能不畅。二便尚调：说明阳明没有存在结实的情况。舌淡，苔白厚腻：湿困中焦。脉沉细无力：原阳不足，无法鼓动邪外出。【由博返约】患者舌脉提示正气不足，湿邪内阻，局部存在郁热。而患者的病位在皮肤，属于广义上“表”的范畴，因此需要鼓邪外出，温益元阳，兼以化湿。故方选麻黄附子细辛汤脱透伏寒，振奋阳气，用黄芪乌梅厚土伏火，加之黄芪60g，能通气路，薏苡仁茯苓对症处理中焦之湿。一剂药毕，未有新发之丹毒，原有之病灶始见收敛，红去大半，肿近全消。然留印痕。製附子15，乾薑20，炙甘草30，生麻黃6，細辛10，生黃芪60，烏梅15，薏苡仁45，茯苓15，當歸10 ，皂刺10，一付。【逐症分析】上方服后，没有新发病灶，说明药已对症，唯效不更方，并加强吸收之力。再剂药下，病情稳定，疤痕渐退，觉原患处拒按，按之则痒甚，此邪欲去，痒为泻风也。製附子20，乾薑30，炙甘草45，生麻黃8，細辛10，生黃芪60，烏梅15，薏苡仁45，茯苓15，當歸10 ，桂枝10 一付。加上桂枝，帮助发表。此药服下，患者大汗出，痒症若失，诸恙皆平，苔化脉起，纳增。制附子10g，干姜15g，炙甘草20g，党参15g，炒白术15g，桂枝10g，炒白芍10g，茯苓30g，砂仁10g，五付，二日一剂，服药三日休息一日。后用附子理中丸，8粒/次，2次/日，温开水下，改善体质。调理身体，服麻黄剂后给桂枝汤调理，并配合理中汤，加茯苓防止余湿再聚。【感悟】这个病例很有意思，主要是患者出现了一派“热”象，而住院医师给予了青霉素这种中医所认为的寒药，病情加重，更能说明问题。同时病位在表，正所谓“邪之入路，即是邪之出路”，说明正邪斗争的“主战场”在表，所以应当因势利导。这个对于我们治疗很多的皮肤病都是有启发价值的。经方菁英评选05号六经八纲辨证治疗甲状腺结节案阳某，男，43岁。初诊：2020.10.16。主诉：发现右侧颈部肿物半年。半年前发现右侧颈部肿物，无明显疼痛、灼热。2020.10.16彩超示：右侧叶下极见一结节约23mm×26mm×27mm，西医已排除甲亢，患者拒绝手术，要求中药治疗。 当时症状：烦躁易怒、口臭、汗多，纳眠可，平时大便偏溏黄臭，小便正常，余无口苦、口干等不适。舌淡红苔微黄稍厚腻，脉弦滑有力。分析：患者烦躁易怒、脉弦，考虑为少阳病；口臭、汗多、大便臭、脉滑有力，考虑为阳明病；大便溏、苔厚腻，考虑为太阴病。故综合辨证为：少阳阳明太阴合病。予逍遥散（疏肝解郁、养血健脾）+二陈汤（燥湿化痰、理气和中）+理中汤（温中祛寒、补气健脾）+白花蛇舌草、浙贝、蒲公英加强清热解毒、化痰散结，加枳实理气解郁、泄热破结，又有四逆散（疏肝理脾、解郁透热）的意思。处方：当归10，赤芍10，柴胡15，茯苓15，炒白术15，炙甘草10，姜半夏10，干姜10，薄荷10后下，陈皮10，党参15，白花蛇舌草30，浙贝15，蒲公英30，枳实10，×7剂，水煎服，日一剂。2020.10.23 二诊：诉症状无明显改善，追问有过敏性鼻炎病史，长期鼻塞，考虑存在太阳表证。故辨证为：太阳少阳阳明太阴合病，予前方+麻黄5发汗解表、苍术10健脾燥湿、黄连3清热祛湿×14剂。2020.11.06 三诊：患者大喜，诉右侧颈部肿物明显缩小（缩小1/3以上），仍有鼻塞、烦躁易怒、口臭、汗多，大便溏臭稍改善，效不更方，×7剂。2020.12.01至2021.01.10 四至七诊：以二诊处方根据患者就诊时的症状加减，共42剂。2021.02.01 八诊：肿物无进一步缩小，当时症状：鼻塞、晨起流清涕、口稍干不多饮、烦躁易怒、口臭、眠差。平时四肢畏寒、进食寒凉易腹泻、不怕辛辣煎炸，大便先干后溏，小便黄，余无不适，舌淡红苔微黄润稍厚腻，脉弦滑有力。分析：患者口稍干不多饮、烦躁易怒、口臭、眠差、小便黄、脉弦滑有力为上热；平时四肢畏寒、进食寒凉易腹泻、不怕辛辣煎炸、大便先干后溏、苔润稍厚腻为下寒；鼻塞、晨起流清涕为太阳表证。故综合辨证为：上热下寒之厥阴病伴太阳表证，予柴胡桂枝干姜汤（清上温下）+当归芍药散（养血利水）加减。处方：柴胡15，桂枝5，干姜5，黄芩10，天花粉15，生龙牡各30先煎，当归10，赤芍10，川芎10，茯苓10，炒白术10，泽泻10，浙贝10，薏苡仁15，夏枯草15，×7剂。2021.02.09 九诊：睡眠改善明显，仍鼻塞、晨起流清涕、稍乏力、口稍干苦、气息灼热、稍烦躁、口臭、腹胀、大便粘滞、排便不畅、双下肢发胀、小便黄。平素汗多、四肢畏寒，进食寒凉易腹泻。舌边尖红苔微黄厚腻稍润，脉弦滑有力。分析：患者鼻塞、晨起流清涕，考虑为太阳表证；口稍干苦、稍烦躁、脉弦，考虑为少阳病；气息灼热、口臭、小便黄、舌边尖红苔微黄、脉滑有力，考虑为阳明病；大便粘滞、四肢畏寒、进食寒凉易腹泻、苔润厚腻，考虑为太阴病。故综合辨证为：太阳少阳阳明太阴合病，予三仁汤（清利湿热、宣畅气机）+麻杏石甘汤（宣肺清热）+柴胡、黄芩（和解少阳）等。处方：杏仁10，豆蔻5，薏苡仁30，厚朴15，姜半夏10，通草10，滑石20，淡竹叶15，柴胡15，黄芩10，石膏30先煎，炙甘草10，苍术10，麻黄5，浙贝15，桔梗10，夏枯草15，×7剂。2021.2.21十诊：气息灼热、口臭、腹胀明显减轻，追问病史，汗出后怕风寒，余症舌脉同前。分析：患者平素易出汗，汗出后怕风寒，考虑太阳表虚证。故上方去麻黄，+桂枝汤（桂枝10，白芍10，大枣10）调和营卫，+荆芥10、防风10加强解表散寒，+草果5，槟榔15加强温中化湿。×7剂。2021.3.3 十一诊：诸症明显改善，仍诉鼻塞、流清涕、易出汗。复查甲状腺彩超：右侧叶下极见12mm×9mm低回声结节。将上方的桂枝、白芍、荆芥、防风加到15×7剂。2021.3.22 十二诊：诉鼻塞重、大便溏，上方+白芷10、干姜10。2021.4.12 十三诊：口苦缓解，诸症明显改善，自觉肿物较前缩小。触诊：右侧颈部触及一约黄豆大小肿物，质偏硬。当时症状：鼻塞、口稍臭、腹稍胀、大便偏溏稍粘滞、小便黄、舌边尖红苔微黄厚腻稍润，脉滑稍弦，脉力较前减弱。分析：患者无口干苦，无明显少阳证；鼻塞考虑为太阳表证；口稍臭、腹稍胀、大便偏溏稍粘滞、小便黄、舌边尖红苔微黄厚腻稍润，脉滑稍弦，脉力较前减弱，考虑为阳明太阴合病。故综合辨证为：太阳阳明太阴合病，予三仁汤（清利湿热、宣畅气机）+麻杏石甘汤（宣肺清热）加减。处方：杏仁10，薏苡仁30，厚朴15，姜半夏10，通草10，滑石15，石膏30先煎，炙甘草10，苍术15，草果5，槟榔10，桂枝10，白芍10，大枣10，荆芥10，防风10，干姜10，黄连3，麻黄5，浙贝15，桔梗10，×7剂。总结：中医的辨证思维不能被病名局限，要做到有是证用是方；不管是经方还是时方只要符合六经八纲辨证体系就可以采用；做到方证对应，就能达到理想疗效。经方菁英评选06号患者：刘女士，22岁。初诊：2021年2月23日。主诉：两侧太阳穴及后脑勺间歇性胀痛四年来诊。辨证思路：1、四诊合参：患者诉4年来两侧太阳穴及后脑勺间歇性疼痛，几乎一个星期发作一次，发作之后须当晚睡着后到第二天疼痛自然消失。患者形体偏胖，双手指不停按压太阳穴位置，无恶寒发热，有点口干，喜热饮，口腔轻度糜烂，无口苦，舌淡苔薄，水滑，有齿痕，大便一日两三次，偏稀。小便可。脚怕冷，手脚有点凉，脾气有点暴躁。有痛经史。脉细弱，余正常。2、辨证开方：患者无表证，有一个口干，口腔轻度糜烂的上热表现，有一个大便偏稀，脚怕冷的下寒表现，患者形体偏胖，舌淡水滑有齿痕，手脚凉，脉细弱支持阴证。所以此病诊断为厥阴病合痰饮水湿。柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散十剂。复诊：2021年3月6日。主诉：太阳穴及后脑勺疼痛中间发作一次，疼痛减轻了许多，口腔糜烂消失，大便一日一次，仍有点稀，余同初诊。辨证开方：患者上热表现消失，诊断为太阴病合痰饮水湿，吴茱萸汤加当归芍药散十剂。三诊：2021年3月22日。主诉：疼痛此期间再无发作，继以吴茱萸汤加当归芍药散十剂。四诊：2021年4月12日微信咨询；患者诉头痛再无发作，吃得好，睡得香，大小便正常，脾气也都好了，手脚凉也好了。感悟：这个病人患病四年之久，到处求医，收效甚微，患者来我门诊时，给其四诊合参，心中底气十足，开柴桂干加当归芍药散十剂。复诊时症状好转，平常中医界有一句俗话叫“效不更方”，但是仔细琢磨想起马家驹老师说的一句话“有是证用是方”，觉得再开厥阴病的方子已是错误的思维，立马换成吴茱萸汤加当归芍药散。结果疗效满满！非常感谢马家驹老师，您是我中医路上的一盏明灯，指引我更上一层楼，再次感谢!经方菁英评选07号张某，女，70岁。主因腰椎管狭窄于我院骨科行手术治疗。术后双髋关节痛，查Ct为双侧股骨头坏死，患者不愿再次手术，请中医会诊。患者证见：腰及双侧髋关节疼，双下肢疼痛沉重，喜暖，恶风，食欲旺盛，口粘，喜温饮，无汗，无鼻塞流涕，大便粘日一次，小便正常，睡眠差，舌红苔厚腻，脉滑有力。考虑为少阴阳明太阴并病夹瘀，给予大黄附子细辛汤和四妙丸和防己黄芪汤合方。处方：大黄5g，附子9g，细辛5g，白芍30g，甘草10g，苍术12g，黄柏12g，牛膝30g，薏苡仁30g，灵仙15g，海风藤30g，青风藤30g，防己10g，黄芪30g，石膏30g，白术10g。三副口服，复诊诸症好转，前方加减服一月余诸症基本缓解，回家修养。经方菁英评选08号患者，苏某，男，83岁，于2020年1月2日就诊。主诉：咳嗽、咳稀白痰、喘7天。现病史：主因7天前感冒出现发热38.5℃，咳嗽、咳痰、喘经西药治疗热退，咳嗽、咳痰、喘效不明显。刻下：咳嗽、咳稀白痰、喘，不能平躺，半坐位缓解，无汗，背冷，口渴不欲饮水，纳差，二便调，舌淡胖齿痕，苔白，脉浮滑。双肺可闻及哮鸣音。有慢支史。分析：咳嗽，无汗，背冷，脉浮为病位在表的太阳病。咳稀白痰，喘，不能平躺，半坐位缓解，口渴不欲饮水，纳差，舌淡胖齿痕，脉滑为病位在里的太阴病。综合辨证为外寒内饮的太阳太阴合病。处方依据：《伤寒论》第40条：伤感表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》第35条：咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。小青龙汤辨证要点：外寒内饮而致咳喘者。给以温化寒饮兼解表的小青龙汤原方治疗。处方：清半夏15g，麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，白芍10g，炙甘草6g，细辛6g，五味子15g，五剂水煎服。煎服法：将药物浸泡1小时，机煎50分钟，每袋200毫升，每日2次。1剂后微汗出，背冷喘缓解，3剂后无背冷，已能平卧，咳嗽，咳痰，纳差均减轻，5剂后诸症明显减轻，口渴欲饮水。继服5剂，已无不适。半年后随访平时无不适。经方菁英评选09号临床运用半夏泻心汤的体会半夏泻心汤是医圣张仲景治疗心下“但满而不痛”之痞证的名方。由半夏、干姜、黄芩、黄连、炙甘草、人参、大枣组成。马家驹老师的胡希恕经方六经辨治体系将其归为寒热错杂的厥阴病篇讲述。因厥阴病病位在表之内，里之外，即胸腹两大腔之间，为人体诸脏腑所在之地，故临床此证多见，此方应用甚广。笔者研究本方组成之意，加减变化，用于临床，治疗急慢性胃炎、胃溃疡、胃粘膜脱垂、胆囊炎、胰腺炎等，取得了较好的疗效。试将运用体会简述如下：痞证的病机，与脾胃生理功能失常有密切的关系。因脾胃同居中焦，脾为阴脏，胃为阳腑，脾主运化，胃主受纳，脾喜燥而恶湿，胃喜湿而恶燥，脾主升清，胃主降浊，脾病多虚，胃病多实。脾胃二者相互协调则中焦气机不壅，升降之枢通利，诸病不生。一旦脾胃受损则阴阳失和，燥湿相悖，升降失司，枢机不利，中焦阻滞，寒热互结，虚实并存，心下痞满疼痛便作。半夏泻心汤中，半夏辛温开结，降逆除痞，黄芩、黄连苦寒降泄，清热燥湿，干姜温中散寒，芩、连配干姜，防其前者苦寒败胃，顾其后者温燥灼津，人参、甘草、大枣，益气健脾，以助升清，半夏、人参一泻一补，补泻相因，甘草调和诸药，使其不偏不倚，诸药配合辛开苦降甘调，寒热温凉并用，具有和阴阳、顺升降，调虚实之功，能使枢机通利，中焦斡旋之职自复。临床根据辨证，适当加减并调整各药物的剂量，即可用于厥阴病偏于中焦的寒热错杂证，并可收到较好的疗效。 肝胃不和者合四逆散，气滞血瘀者合丹参饮，瘀血疼痛者合失笑散，心腹拘挛痛者合芍药甘草汤，脘胁疼痛者合金铃子散，虚烦胃痛者合百合乌药汤，反酸者合乌贝散，肝寒者加吴茱萸；阴津不足者太子参易人参并加石斛；脾胃气滞者加枳实；中气下陷者加黄芪、枳壳；便秘者加大黄；便稀者加焦术；胃脘灼热者加蒲公英、连翘；胃脘喜温，或有水饮内停者加生姜；纳谷不香者加焦三仙。兹举一例，以为佐证。医案：患者，男，52岁，2021年3月11日初诊。主诉：左上腹持续性疼痛，阵发性加重五天。起因饮酒并饱餐后出现，疼痛呈抓握状，牵至胸及左肩胛，伴恶心，乏力，口干，口苦，便稀。查：左上腹拒按，舌暗淡，苔黄腻，脉弦数。血常规：白细胞13×109 /L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10，血尿淀粉酶512温氏单位。诊断：急性胰腺炎。六经辨证：厥阴病。证属：中阳不足，湿热瘀血阻滞。予半夏泻心汤加减：制半夏6g，干姜6g，黄芩6g，黄连6g，生甘草6g，党参12g，丹参30g，檀香10g（后下），白蔻仁6g，焦查20g，连翘15g，藿香12g，川楝子15g，生姜6g，水煎空腹服，三剂。并嘱忌油、肉、蛋、奶、酒，饮食清淡，半饥不饱。3月15日复诊，诸症皆消，血尿淀粉酶降至正常。原方加薏仁30g继服三剂，以巩固疗效。经方菁英评选10号孙某，男，2岁6个月。主诉：发热，咳喘1天。现病史：患者因玩耍汗出脱衣后出现发热，咳嗽喘息，自服退热药，止咳药不效来诊。刻下见：发热，体温38度2，咳嗽，喘息，听诊双肺哮鸣音伴啰音。家长代诉频繁喂水，不主动要水，不想吃东西。望诊：小儿神志清，精神略差，紧抱家长，不烦躁，抬肩呼吸，腹部隆胀，咽腔淡红，舌质淡红苔白润略腻。触诊：颈项及后背湿润有汗，腹部隆胀而柔软不硬，手脚不凉，脉浮数而不紧。分析：1、患儿不主动要水说明口不渴，不烦躁提示无里证；2、精神差，紧抱家长提示患儿有紧张感，有体痛身痛的表现，有汗，咳嗽而喘提示病在表；3、无呕逆则无少阳证；4、抬肩喘息，听诊罗音，舌苔滑腻提示有痰饮冲逆。综上所述辨证为：太阳表虚证夹痰饮。治则：解表平喘化痰。方药：桂枝加厚朴杏子汤合二陈汤加减。桂枝6g，白芍6g，厚朴6g，杏仁9g ，半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，薏苡仁15g，炙甘草3g，生姜6g，大枣5枚擘，2付水煎。每隔4小时服一次，每次30ml左右，首 次服后饮热水或热粥辅汗，汗出退不再辅汗常规服药。第二日复诊热退，喘平，听诊痰鸣音仍有，效不更方继续服药不用辅汗。第三日复诊见患儿自已来回玩耍，痰鸣更减，家长诉食欲不太好，见舌苔白厚。随用中成药橘红化痰颗粒配合保和颗粒继服2日。经方菁英评选11号病人，男，42岁。以“自觉气血上冲头部、头晕”为主诉来诊。既往有强直性脊柱炎病史，目前确诊胰腺炎，在某三甲医院治疗。刻下症：无恶寒发热，正常汗出，头项酸痛，自觉气血上冲、头晕，纳眠可，无心下痞，左胁下不舒服，腹部稍胀，无腹痛，二便可。舌淡胖大，齿痕，苔白腻，口中和，脉弦细。辨病位：头项酸痛，气血上冲考虑病位在表，辨病性为阳；头晕，舌淡胖大，齿痕，苔白稍腻，口中和，考虑病位在里，辨病性为阴；左胁下不舒服，脉弦细有力，考虑病位在半表半里，辨病性为阳。辨六经：太阳太阴少阳合病夹饮。辨方证：苓桂术甘汤合四逆散治疗。辨方证依据：伤寒【67】条，伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。金匮要略【12.16】，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。由上述条文可知苓桂术甘汤的病机为表不解，气携水上冲引起头晕、心悸等不适。经方辨证依据症状反应，该病人自觉气上冲，头晕，舌淡，苔白腻，其病机符合苓桂术甘汤方证。四逆散为少阳病常用方剂，其作用介于小柴胡汤和大柴胡汤之间。该患者无明显口苦，默默不欲饮食，心烦喜呕，胸胁苦满症状，所以不考虑小柴胡方证。病人有左胁下不适，腹部稍胀，无大便干，还不到大柴胡汤方证，故选用四逆散方证治疗。 该病人为2020年11月来诊，近日因为虹膜炎来诊，告知当时服药七付后气上冲，头晕症状完全缓解，至今未再复发。经方菁英评选12号刘某，女，40岁（他们单位好几个病人治疗效果都不错，然后就把她介绍来了）。盗汗十天余，重要的是月经推迟50天，心里很急。脸上斑块多，无口干口苦口渴，吃饭可，大小便正常，舌淡苔薄白，有瘀点，脉浮弱。诊断：为太阳表虚证夹瘀。当时考虑伤寒论上说表证和里证同时存在应该先治疗表证，就开了桂枝汤加龙骨牡蛎。当时跟病人说如果盗汗好了，月经可能就来了。结果正如我说的，吃了药四天月经就来了，病人感觉不可思议，这就是中医经方的神奇之处。辨证准确，效果就快。现在继续治疗脸上瘀斑！经方菁英评选13号李某某，男，76岁，2020年10月2日初诊，医院诊断肺栓塞。主诉：胸闷憋气腹胀一个月。表现为面色发青，舌淡苔白，不思饮食，小便清长，大便可，四肢发凉，不能活动，动则喘，体温正常，脉沉无力。病位在表，病性属于阴证，也就是表阴症，处方为麻黄附子细辛汤。处方：生麻黄15克，炮附子6克，细辛1.5克，炒杏仁15克。患者服药14剂以后康复，这就是经方的神奇之处，仅仅四味药就能治疗患者的肺栓塞的症状，只要辨证精准，就能达到药简效宏的效果。经方菁英评选14号王素霞，女，55岁。2021.1.28初诊。主诉：乏力，上腹胀满不思饮食三个月，加重一周。表现为：头晕，失眠，烦躁不安，全身乏力，上腹部胀痛不适，不想吃饭，近三个月来每天强 迫自己喝一小碗粥，喝完后上腹不适加重，大便4-5天一次，无出汗、鼻塞、咽痛等症状，小便正常。舌淡暗，苔厚，脉沉无力，手脚冰凉，52岁闭经。本案例脉沉无力，乏力，手脚冰凉，上腹胀满，不思饮食。症状：错综复杂属于半表半里证合并气血亏虚，水饮内停，枢机不利。给与四逆散+真武汤合方：柴胡15，赤芍15，炙甘草15，枳实15，白芍15，茯苓20，白术20，制附子10，生姜15。 2021-01-05复诊自诉：服药后口干，口苦上腹胀满，消失，乏力、手脚冰凉、失眠明显改善。考虑久病所致气血亏虚和水饮所致。在原方基础上加强去除水饮和养血作用：四逆散+当归芍药散+真武汤合方：柴胡15，赤芍15，炙甘草15，枳实15，白芍15，茯苓20，白术20，制附子10，生姜15，当归10，川芎6，泽泻20。再服十剂药后所有症状消失。经方菁英评选15号李先生，男，70岁。发烧2天，烧退后出现自汗，头晕，心悸，心烦不得眠，腹痛，喜按，喜温，口稍干不苦，二便可！病位在里，病性为阴，也就是太阴病！给予小建中汤治疗，桂枝20克，白芍30克，炙甘草10克，生姜10克，大枣5枚，饴糖40克，三剂痊愈！经方菁英评选16号2020-5-16李某，女， 38，甲减。初诊：主诉：全身乏力，黏液样水肿三月余。现病史：全身乏力，黏液样水肿三月余。自觉口苦，口干，喜热饮，手脚凉，身沉重，眠差，心烦，出汗。大便溏结不调，小便不利，无恶寒，鼻部症状等。月经量少。淡白胖大舌，苔白，脉沉无力。辨证分析：患者舌淡胖大苔白，脉沉取无力，明显阴证。有口苦，口干，眠差，心烦的上热的表现，还出现喜热饮，大便溏结不调，小便不利的下寒。辨证为：上热下寒的厥阴病，月经量少，舌胖大质淡苔白，辨为太阴病，气血亏虚。处方：柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散。剂量如下：柴胡24g，炙甘草10g，牡蛎30g，干姜15g，黄芩15g，桂枝15g，天花粉30g，当归15g，川芎15g，白芍30g，泽泻15g，白术15g，茯苓20g ，7剂，水煎服，每日一剂。二诊：患者乏力，睡眠质量较之前好转，故继续使用原方+猪苓15g，7剂，水煎服，每日一剂。三诊：患者诉睡眠质量佳、精神状态变好，身体轻松多了。原方有效，继续服用原方，7剂，水煎服，每日一剂。四诊：原方有效，继续服用原方。巩固疗效。服完药后回访，患者无明显不适。经方菁英评选17号电话远程诊疗医案：张某，女，11岁，2021年4月8日，初诊。主诉：感冒发热一天余，服小儿安酚黄那敏颗粒2次不降反从开始38度5升至38度7。现在症：发热无汗，体温38度7，不恶寒伴头晕头痛鼻塞，咽喉红肿热痛痒，长有多个莱菔子样大的红粒粒，眼热不舒，喜冷饮，饮不多。纳呆，恶心，大便平素较臭，小便尚可，手心热，喉中有痰感，精神一般。舌苔厚白薄黄，电话诊疗无脉诊。本案患者，发热一天，无汗，鼻塞，头痛头晕，咽痒，眼热思辨为表证太阳病，咽喉红肿痛长多个莱菔子样大的红粒粒，口干喜冷饮大便平素较臭，思辨为里阳证阳明病。疑虑一：既是阳明病，为何喜冷但饮不多？思之阳明病典型证为大渴大饮，但阳明热当有典型与非典型症状之别，热的程度亦有轻重之异，此处咽喉红肿长莱菔子样大的红粒粒，为积热成毒所致，平素大便较臭便是明证，喜冷阳证无疑，饮不多说明此阳明热不是很特重。疑虑二：为何恶心？是少阳病之恶心？孤症不辨，没有其他佐证，少阳证便不成立，问其母，平素脾胃不好，故此思辨为胃气虚随正气抗邪于表上逆之故，综合整体思辨诊断为表阳证＋里阳证，即太阳阳明合病。有表证解表有里热清里热，治当解表清里，表阳证宜麻黄类方，但思辨患者平素体弱，麻黄药力过于霸道恐不耐药力，故师古而不泥古，用其法而可活用其时方，选用自己多年常用之时方止嗽散加味。处方如下：紫菀10g，桔梗12g，荆芥10g，白前12g，百部10g，陈皮6g，甘草8g，防风10g，苏叶6g，生石膏20g，金银花10g，玄参6g ，3剂水煎服。每3个半小时喝药1次至出汗改6小时1次，嘱注意观察体温，出汗情况。服药退热过程：服药3多小时后无汗体温升39度3，继服第二次中药，嘱盖被，半小时后喝热粥。喝药1小时后体温升至39度7，患儿难受，其父问是否要去医院或吃点美琳退热，我说不用，并告诉他，不要担心，孩子现在高热是体内正气不断聚集于体表，与邪斗争欲汗出而未汗出所致，热高说明抗邪有力，随着持续喝药，药力增加，必然会汗出，只要汗出一解，邪随汗去，体温即能逐渐下降。果不其然，2个小时后，患者全身汗出，体温降至38度9，诸证有减轻，嘱5个小时后再服第三次药。当晚9点35，服第三次药，次日（2o21年4月9日）凌晨1点15分体温降至37度，诸证基本平息，也不恶心了。8点零5分37度2，9点15分钟喝第四次中药，9点24体温36度5，12点6分36度9，当晚21点25分，喝第五次中药。次日（2021年4月10日）早上体温正常没再发热。2021年4月l0日早上电话复诊：二剂半后发热退至正常，诸证平息。现在症：大便稍溏，稍有点干咳，纳较前好，咽稍有点红，思辨为里阴证太阴病。治当：益气健脾，养阴止咳，以善后调理恐固态，以防体虚复感。处方如下：太子参15g，炒白术10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏6g，炙甘草6g，炒麦芽10g，炒鸡内金5g，百合10g，生姜10g，大枣3枚，5剂，早晚各2次水煎服。 按语：经方大家马家驹老师在线下经方训练营上说过，六经辨证是个体系，临床中完全可以把自己常用时方纳入六经辨证经方体系中来。于是我临床中便试着把自己运用多年的常用时方纳入经方体系中來，因为是在六经辨证体系下支持用方，所以感觉用方更有底气和把握，更精准，因而临床效果非常好，得心应手！此医案例便是明证，这既增加了经方的方阵，又不浪费自己多年用时方的经验！正所谓“圆机活法”是也！临证每每都能妙手回春，救人于病痛之苦难，不亦悦乎，吾愿足已!经方菁英评选18号患者：侯某，男，69岁。主诉：近两年来间断性全身浮肿、气短、乏力，行走困难，动则气喘。前一个月突发严重咳喘，夜不能卧，立即住院治疗。诊断为“高血压性心脏病”“心源性哮喘”“心功能不全及心衰”，住院期间给予强心利尿平喘等治疗，症状未曾减轻。家属随其要求出院，预寻中医治疗。于2021年2月28日来我处就诊：面色黑，精神差，语言不利，浮肿，无口干口苦，胃胀，食欲差，大便两三天一次，便干便粘，小便不利，舌质胖大齿痕，舌苔黑厚腻，脉沉弱无力，双下肢严重水肿，行走困难，需家人搀扶，动责喘甚，怕冷，无鼻塞流涕打喷嚏，通过六经辨证：属少阳太阴合病，痰湿水饮症。处方：真武汤。方药：制附片15g，白芍45g，茯苓45g，白术30g，生姜45g，7剂（一天一剂水煎服）。7日后复诊：症状明显好转，下肢轻度水肿，可自行走路，气短咳喘都好转。继续服用20天，水肿消退，不咳喘了，能下地干轻活。辨证分析：该患者口中和，纳差，胃胀，便秘，舌胖，脉沉无力，结合太阴病提纲“太阴之为病，腹满而吐、食不下，自利益甚，时腹自痛，苦下之，必胸下结硬”，辨证为里虚寒的太阴病。阳气不振，津液运化失常，水饮代谢失常，肠蠕动不佳，致便秘，小便不利，下肢水肿，咳不能卧。“病痰阴者，当以温药和之”，故选温阳利水之真武汤。马老师在讲真武汤的时候曾说过“临床上，心功能不全的水饮症，多有真武汤的机会”。此案一用，果真神效！感恩马老师！经方菁英评选19号女，51，姓名杨XX。来诊时间：21年2月20日。症状：1双下肢无力。2腰酸腰疼，走路受限 制（不能超过200米）。3人民医院检查3-5椎间盘突出，无法正常干活，椎管狭窄，屁股及双腿胀麻酸疼，多次按摩针灸无效。伴随症：睡觉不好，（因疼痛问题），大便三天一次，小便淡黄，胃口差，双足冰冷，早上嘴苦，嘴干。治疗方法：经方桂枝白芍知母汤+独活寄生汤加减。处方：桂枝30，白芍30，防风20，白术20，白术30，黑顺片10，独活20，寄生20，秦九10，细辛10，当归20，川芎20，生地20，茯苓30，乳香20，泽泻20，僵蚕20，牛膝20，中药颗粒。病例方解：桂枝白芍知母汤为经方治疗痹症，用之有效，独活寄生汤为治疗冷风顽瘀的方子，川芎当归乳香牛膝活血通络引邪气，强力镇痛，僵蚕及秦九专治疗督脉及脊柱之疼，寄生生地壮腰，促进脊柱力量修复。经方菁英评选20号史某，男，45岁。胃部不适2年，口干，头晕，房事后无力，自觉冷风自手脚等未穿衣物处钻入身体，晨起手脚胀麻，腰部不适，尿急、小便清长。脉：弱、滑。双尺脉沉。舌：略黑，稍厚。大椎：凉厚。命门：湿凉。方：小建中汤加减。炒白芍25，生姜10，炮姜15，桂枝尖20，肉桂15，炒白术20，大枣7枚，甘草6，10剂。服三剂后反馈症减明显少，胃部寒凉感消失，自觉脑清目明，晨勃恢复正常，房事时间、质量均好转。

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张某，男，59岁，2022年8月11 日诊。半年前因脑梗死住院，经救治后，遗 留右侧半身不遂症。诊其面色少华、精神萎颓，言词蹇涩、语音低怯，口角时有流涎，舌质黯、舌苔薄白，脉细弦、重取无力。此系气虚不能帅血，脉络痹阻，肢体失养而偏废。经云:“宗气不下、脉中之血，凝而留之”。治宜补气祛瘀、通经除痹，方宗《金匮》黄芪桂枝五物汤合大黄鏖虫丸缓图。方药:炙黄芪 120g，赤芍 30g，桂枝 10g，生姜3片，大枣5枚，川芎30g，川牛膝、淮牛膝各 30g，煎汁后吞服大黄魔虫丸 6g，每日 2次。30剂后，步履如常，吐词清楚流畅。按语:中风后遗症期，其本虚证则较显著，除肝肾阴虚，心脾肾阳亏乏之外，气虚尤为多见。中风急性期患者治疗期间叠用脱水、活血、寒凉开窍之品，加之久卧伤气，每多导致患者疲惫乏力、面色觥白，舌质由红转淡、脉象由实转虚等气虚见症。缺血性中风其病在血栓梗死脉络，故在后遗症期的标实证中血瘀较为常见。《金匮要略》黄芪桂枝五物汤是治疗血痹、气不足，血涩滞、身体不仁之方剂采用“形不足者，温之以气”为手段，温煦以补气，补气以治血，而达到血行痹除之目的。后世医家创立的补阳还五汤等有效方剂，笔者认为均秉本方之义而悟出，本方实开后人以补气活血治中风之成法。而《金匮》大黄鹰虫丸则是治疗“经络营卫气伤，内有干血……缓中补虚”的中成药，意在缓图，达到扶正不留瘀，祛瘀不伤正的作用。方中有多味虫类活血药，经现代药理研究证明，动物类活血化瘀中药有抑制血小板聚集的含量等作用，尤适用于瘀浊干血深留筋骨脉络。一般草木之品很难达到病所的中风后遗症的治疗和再发预防。

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苏某,女,41岁,初诊日期:2023年5月15日。主诉:反复胃中发堵4年,加重20天,全身乏力、畏寒3年。现病史:患者于4年前出现胃中发堵,每次饭后即觉胃脘部胀痛、发堵,持续20分钟。3年前患者又出现全身乏力、畏寒,唯愿居家休息，不欲操劳家务,亦不欲活动。近 20天患者出现胃中发堵加重,患者甚苦于此,遂就诊于我处。刻下症:全身乏力、畏寒,气短,喜长出气,特别容易累,双眼发困。经常性胃中发堵,每于饭后胃脘部胀痛,纳食一般,晨起口苦,心中烦。大便1日1次,成形,夜尿1~2次,小便急,有解不尽感。查体:面色偏黄,舌淡,苔根部黄腻,脉弦滑。方证辨证《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说:“心下坚大如盘，边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”笔者临床体会到枳术汤的方证是:胃中有食物停滞感,食后诱发或加重,心下坚大如盘,纳差,小便不利，见水饮实象者。本案中患者时有胃中发堵,纳食一般,晨起口苦,心中烦,面色偏黄,舌淡,苔根部黄腻,脉弦滑，符合枳术汤的方证,故方证辨证为枳术汤证。  诊断:胃胀枳术汤证虚劳桂枝甘草汤证。治疗:方用枳术汤合桂枝甘草汤。枳壳16g 炒白术 20g 桂枝18g 肉桂12g生甘草15g14剂,水煎服,分2次早、晚饭后半小时温服。二诊:患者诉服药7剂后,胃中发堵即愈;服药10剂，全身乏力即痊愈,全身畏寒明显好转,饭后胃脘胀痛亦愈,口苦好转。按语《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说:“心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。枳术汤方:枳实七枚,白术二两,上二味，以水五升煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。”明·赵以德《金匮玉函经二注·卷十四·水气病脉证治第十四》说:“心下,胃土脘也。胃气弱则所饮之水入而不消,痞结而坚,必强其胃,乃可消痞。白术健脾强胃,枳实善消心下痞,逐停水,散滞血。”王氏认为枳术汤消补兼施,白术强胃而枳实消痞。清·黄元御《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气(三十二章)·水气三十二》说:“心下坚,大如盘,边如旋杯,此缘水饮所作,以水旺土湿,胃气上逆,壅阻胆经下行之路,因而痞结心下,坚硬不消。枳术汤,枳实泻水而消痞,白术燥土而补中也。”可见枳术汤缘由水饮而成心下坚痞之症。

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