顾某，女，50岁患者自述洗浴后，由于热甚，在电扇下取凉，隔一天即开始全身出瘾疹，服抗过敏药无效，诊其脉不浮，稍有急促之象，右手脉尤甚，舌苔薄白稽乏津，证属郁热伏于少阳经，营卫不和，邪不外出。方用小柴胡汤合桂枝汤:柴胡13g，桂枝9g，白芍12g，黄芩12g，半夏15g，党参15g，荆芥12g，蝉蜕12g当归12g，牡丹皮10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣6枚，水煎分早晚2次服。1剂后即感明显减轻，继服2剂而愈。按语:此病因于汗出当风，风邪入于营分，风邪欲外泄则身痒。《金匮要略·水气病脉症并治》指出:“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强为瘾疹。身体为痒，痒为泄风。”此病人接触凉风处皮肤似肿且痒，说明体表营卫不和既不能蒸津而为汗，又不能使皮下之津还流入营，津反停而为水阻于皮下，影响已入于营分的风邪外泄。风邪入于营分使营不内守，外越而发为瘾疹。营血同行脉中，小柴胡汤既能透解血室之热，也就是能解透解营分之风，桂枝汤调和营卫，二方相合，则营卫气和，营分之风邪外透，瘾疹可愈。

 2023-08-07   103

庞某，男，55岁，2022年12月12 日初诊。患者于2年前出现食后饱胀，上脘部不适，曾自服保和丸等中西成药治之不效，日渐加重，稍有增食则胀甚气逆，且有显著的早饱症状。两年来先后就诊中西医，皆谓“慢性功能性消化不良”，长时间服用吗丁啉、维酶素片、胃蛋白酶合剂及中草药百余剂。多次更医更方，皆疗效不著。为减轻痛苦，自行强 迫性减食，体重下降 15kg。诊时，患者诉脘腹饱胀，逆气，头晕，气短乏力，不能正常饮食，稍有增食则胀甚，或恶心、呕吐。观其形体消瘦，面色萎黄，声怯气短，舌淡唇白，脉沉细无力。肝功化验正常，B 超肝、胆、胰正常。上消化道钡餐透视:空腹胃有潴留。西医诊断为胃轻瘫综合征;中医为虚痞，乃脾失健运，胃失和降，肝之疏泄无权，中焦转枢无力;治以益气温中，健脾和胃，疏肝解郁，调达中洲。方用黄芪建中汤合四逆散加味:黄芪18g，桂枝 10g，白芍 15g，柴胡10g，炒枳壳30g，炒白术 12g，炙甘草 10g，饴糖 6g，生姜 5g，大枣6 枚。服药5剂，饱胀减轻，饮食有增。遵法守方服至25剂，诸症消失，饮食恢复正常，空腹钡透正常。为巩固疗效，复进5剂，2 年沉疴告愈。按语:胃轻瘫是一种以胃排空迟缓为特征的临床症状，为功能性消化不良中动力障碍型，以往为西医研究方面的死区。目前，促动力剂吗丁啉、西沙必利药物的应用，对该病的症状有一定改善作用，但疗效仍不十分理想。其发病机理迄今不甚清楚。临床除原发(特发)性患者多有饮食不节、情志所伤病史外，还多见于患糖尿病、胃大部切除术、幽门成形术后。中医学在调治胃肠疾病方面有着较大的优势，但对该病的研究方面报道甚少。本案以益气温中健脾、疏肝调气降逆为治则，脾土旺则健运敷布，肝气调则升降有序，纳食能化，转输有力，故运用取得较为满意的临床疗效。但在观察中发现，对于手术后所致的胃轻瘫，疗效不甚理想。

 2023-08-07   131

患者，女，58 岁。患者7年前于劳累后出现胸闷、气短症状，休息后症状缓解，后在某医院被诊断为“风湿性心脏病”，曾间断服用西药治疗(用药不详)，但胸闷、气短症状仍反复发作。1 周前，患者因劳累后出现胸闷、气短症状加重，并出现心悸、下肢水肿、全身关节疼痛、乏力等。刻下症:胸闷，气短，心悸，全身乏力，全身关节疼痛，双手麻木，易汗出，恶风，下肢水肿，大便稀，每日2~3次，小便少苔白，脉结代。查心电图:心房颤动，STT 段改变。中医诊断:心悸，水肿;证属气血不足，营卫虚弱，水湿内停。治以益气和营、利水渗湿。方用黄芪桂枝五物汤合五苓散加味:黄芪20g，桂枝10g，赤芍15g，生姜3片，茯苓 30g，猪苓15g，泽泻 30g，白术10g，鸡血藤 15g，益母草30g，南沙参、北沙参各15g，川芎10g，炙甘草10g，独活10g，生龙骨、生牡蛎各 15g，牛膝 20g。水煎服，每日1剂。7 剂后，患者心悸、水肿症状明显减轻，大便亦调。方己中病，继以前方加减5个月余，诸症消失。按语:《金匮要略》曰:“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”本案患者症见全身关节疼痛、双手麻木、汗出恶风、乏力，此皆气血不足、营卫虚弱之象，故用黄芪桂枝五物汤以益气温经和营。《伤寒论》曰:“太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，又“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”指出本方可治水湿内停证，体现了气化水行的治法。本案患者症见下肢水肿、大便稀、小便少等，乃水湿内停之证，宜五苓散主之。两方合用，前方益气和营，后方利水渗湿，相得益彰，则效如桴鼓。

 2023-08-07   134

林某，女，69岁，2022年8月5日初诊。患者诉心悸、眩晕、水肿2周。既往有心律失常、高血压及冠心病史。查心电图提示房颤，室性早搏，左心功能不全。血压160/100mmHg。刻下症见心悸， 眩晕，纳差，便溏，大便日3~4次，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。西医诊断 为①原发性高血压病:②冠心病，房颤，早搏，左心功能不全。中医诊断:①眩晕;②胸痹;③心悸证属气虚痰阻，胸阳不振。治宜祛痰通阳，扶正祛邪。方用黄芪桂枝五物汤合金匮肾气丸加减:生黄芪15g，桂枝10g，赤白芍各10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，制附子10g，熟地15g，山萸肉10g，泽泻10g，云茯苓20g，牡丹皮10g，桑白皮10g，生薏苡仁10g，冬瓜皮10g，煨葛根10g，川芎20g。7 剂后，水肿、心悸、眩晕减轻，纳食增加，大便成形，每日1~2 次，血压140/90mmHg，舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。守方继续服用2周后，无水肿、心悸、眩晕，纳食增加，大便成形，每日1~2次，血压120/80mmHg，舌质淡红，苔薄白，脉沉滑，汤剂减半，两日一剂，合服金匮肾气丸中成药，嘱减停降压西药。连续服用2个月余，诸症悉除，血压平稳，降压西药停服。按语:本案患者心悸，便溏，苔薄白，脉结代，辨证为心阳虚，属黄芪桂枝五物汤证。水肿，眩晕，舌质淡，苔薄白，脉沉细，则为肾阳虚，属金匮肾气丸证。本案治疗，一是用泽泻、茯苓、桑白皮、生薏苡仁、冬瓜配煨葛根，既可以利水消肿，又可以升清降浊止泻;二是减少熟地黄用量，保留其补肾之用，去其滋腻滑肠之弊。方证相应，自然收效确切。

 2023-08-07   488

患者，女，48岁，2022年12月3日初诊。患者胃脘痞闷7年，加重2个月，期间历经多方治疗，疗效不显。腹胀以餐后及情志不舒为甚，时有疼痛，脘部灼热有烧心感。近1周来，又出现嘈杂、吞酸，时有呃逆，痰多，失眠多梦，舌质淡，苔白腻中间微黄，脉弦细。方用四逆散合半夏泻心汤加减:柴胡、姜半夏、黄连、黄芩各 10g，党参、白芍、枳实各15g，干姜、甘草各6g，大枣12g，乌贼骨18g，赭石15g，吴茱萸6g，瓦楞子 20g，竹茹 10g。服用1周后，疼痛、痞闷消失，嘈杂、吞酸及呃逆等症状明显减轻。续服上方1周，症状全部消失，胃镜检查未发现异常改变。按语:慢性胃炎病变部位在胃，常涉及肝、脾两脏。病变机制以虚实夹杂、寒热互结居多，且“久病入络”易形成胃络瘀阻。故治胃应以理气为先，但理气而不伤正，故调理气机是本病的主要治疗方法之一，可贯穿于各型慢性胃炎之中。脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃之升降又需兼顾肝之疏泄条达。方中柴胡疏达气机，枳实行气消痞，柴胡、枳实合煎有明显增强胃排空和小肠推进功能;芍药、甘草为伍即芍药甘草汤，柔肝、缓急、止痛，有缓解胃肠痉挛、痛之功效;黄连、黄芩，清热燥湿、厚肠胃;半夏、干姜行气消胀满，并可振奋胃肠，恢复脾胃功能，启迪阳气以消湿浊;党参、甘草、大枣补益中气;全方共奏健脾和胃，行气消胀之效。

 2023-08-07   142

沈某，男，33岁，工人。2023年7月2日初诊。患者主诉浮肿反复发作2年余，近3个月来加重，西医诊为“慢性肾炎”“肾病综合征“肾衰竭”。诊见面色灰黯，遍体浮肿，下肢按之如泥，24小时尿量450ml，舌质胖嫩淡紫，舌苔薄净，脉象沉细。实验室检查:小便蛋白(+++)，颗粒管型2个，血液胆固醇14.04mmol/L(540mg/dl)，尿素氮15.07mmol/L(42.2mg/dl),肌酐191.83μmol/L(2.17mg/dl)。综合脉证，病属阴水，乃由脾肾阳衰，气不化水，水道不通，肾络瘀阻所致。治宜温阳利水，化瘀通络。方用真武汤合五苓散加减:淡附片10g，红花9g，党参10g，泽泻10g，泽兰12g，炒白术 10g，猪苓10g，大腹皮10g，生黄芪15g，生山楂15g，茯苓皮20g，车前子(包)20g，肉桂(后下)3g。服5剂后，小便增多，肿势始消，以原方加益母草30g续服10剂，全身浮肿减至大半，精神转佳。再以六味地黄汤合黄芪、丹参、益母草等药加减服用20余剂，浮肿基本消退，24时量500ml左右，全身症状显著改善。5月20日检查，小便蛋白微量，血液尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐159.12mo/l(1.8ng/d1)，肾功能基本正常。续以六味地黄丸、三七片常服调理，随访半年未见复发。    按语:阴水治以真武汤、五苓散之类乃为常法，然细析之，患者除见一派脾肾阳虚征象外，还有面色灰暗，舌质紫或有紫气等瘀血见症，此水邪久羁，三焦络脉瘀阻所致，故伍以泽兰、红花、丹参、三七等化瘵活血药，水血并治，对于消除水肿和蛋白尿，恢复肾功能起到了积极作用。

 2023-08-07   166

王某，女，58岁，工人，2023年2月20日初诊。患者自觉颜面、下肢浮肿一周，伴腿软乏力，口淡无味，饮食欠佳，少气懒言，大便数日一行，小便短少，睡眠尚可，舌苔白润，脉沉细。《黄帝内经》云:“诸湿肿满，皆属于脾。”患者口淡无味、饮食欠佳，为脾虚不运，水湿内停、脾不化津，四肢得不到阳气温煦，故见腿软乏力，脾肺气虚，则少气懒言。肾主水肾阳虚衰，肾关开阖不利，水湿内停则小便不利、水肿，脉沉细，苔白润均为脾虚内湿之象。故本证属脾肾阳虚型水肿。治宜温补脾肾，利水消肿。方用真武汤合五苓散加减:猪苓 15g，茯苓 15g，泽泻15g，党参20g，白术15g，桂枝 10g制附子10g，白芍15g。水煎服，3剂。二诊(10月23日):服药后，面部浮肿，腿软乏力减轻，饮食稍好转，睡眠好，尿量增加，脉缓，舌苔薄白。宗前方加入补肝肾药，女贞子10g。3 剂。水煎服。三诊(10月26日):颜面已消肿，下肢浮肿减轻，饮食及睡眠均好，大便正常，小便量较前多，脉缓，舌苔薄白。继续照前方3剂。水煎服。上方继服20剂，诸症悉除，病症痊愈。按语:水肿的发生与肺、脾、肾气化失常关系甚密，治疗时根据脏腑的辨证，灵活运用利水、宣肺、益气、温化等法进行治疗。其中利水消肿是常用治法，但对脾肾阳虚，涉及两脏腑的病，则须与其他治疗并用。用温化法，温补脾肾，方可取得理想疗效，在水肿基本消除后，继续培补脾肾，使正气得复，以巩固疗效。方中猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿为主药，党参配白术健脾祛湿为辅药，桂枝通阳化气，以助膀胱气化;附子温补肾阳，增强散寒逐水之力，芍药酸寒敛阴和营，既能佐前药利水而不伤阴，又能制附子之燥热。整方合用可温肾散寒、健脾利水。

 2023-08-07   1137

杜某，男，56岁，2023年2月20日其妻前来求方。其妻代述患者于4日前凌晨2~4时因事起床办理，后感全身寒冷，随即小便不通，点滴难下。于某院治疗，导尿也未能通，拟在小腹穿孔安上导管，病人不愿意接受，遂嘱家属前来求方。据述当是受寒所致。师书小青龙汤去五味子，加柴胡、枳壳各10g，白术20g，泽泻30g，嘱其试服。次日来告，小便已通，惟汗出较多遂减去麻黄，再服1剂。25日病人出院前来就诊，自述小便中有血块，显系导尿时尿道受损。改书五苓散合四逆散加生熟蒲黄各10g，继服3剂调理而安。按语:小便不通是肾系病变，为何要用治肺系病变的小青龙汤加减?谓治病之要，在于审证求因。时值严寒季节又在深夜工作，遂小便不通，显然是因感受寒邪，肺卫闭郁，导致肾系经隧挛急才呈小便不通。根据治病求本原则，法当辛温解表，温散寒邪。方中芍药、甘草又可缓解经隧挛急，使其水道通调;《伤寒论》谓四逆散可治小便不利，故加入柴胡、枳壳则四逆散即在其中;复加白术、泽泻，与小青龙汤中的桂枝相伍，即五苓散的变方，又具温阳行水作用，故选此方加减。此证病位在下而求之于上，提示治病应以五脏间的内在联系去探求病机，才能得出正确的病机结论和治疗方法。

 2023-08-07   695

蔡某，女，49岁，2023年5月初诊。患者诉咳嗽月余，用中、西药未效，咳嗽阵作而连声不断，咳痰黏稠，咳甚则呕，呕甚则为黄水，其味甚苦，并频发潮热、自汗、畏风恶寒，兼胸胁苦满不舒，苔薄黄而腻，脉弦细。诊为胆咳。治宜清胆热，降肺气。用小柴胡汤合温胆汤加减:柴胡、陈皮、枳实、苦杏仁、桑白皮、竹茹、黄芩各 10g，法半夏、茯苓、蜜枇杷叶各15g，生姜3片。水煎服，每天l剂，5 剂，诸症悉平。按语:胆咳为脏腑咳嗽之一，其病变部住在肺。由于脏腑之间在生理上的相互联系，病理上的相互影响，各脏腑的病变均可累及于肺。若影响肺的宣降则导致咳嗽。现临床上较为常见的是六腑咳中的胆咳、膀膀咳、大肠咳。胆咳的辨证要点为:咳嗽，呕吐黄水、苦水。方用小柴胡汤合温胆汤加减。膀膀咳辨证要点为:咳嗽且咳时遗尿，方用苓甘五味姜辛汤合桑螵蛸散加减。大肠咳的辨证要点为:咳嗽且咳时遗屎。方用紫菀汤合赤石脂禹余粮丸。

 2023-08-07   347

史某，女，49 岁。患者因直肠癌于2023年6月行手术治疗。术后始发大便干结，少则3日1行，多则半月1行，虽有便意，临厕努责难出，肛 门坠胀，小便清长，口干不欲饮，胃脘嘈杂，背恶寒，舌体胖大，苔中根白腻，脉沉细无力。辨证为气血两虚，中阳不振，气滞湿阻。中医诊断为便秘，证属阳虚湿秘。治宜温中补虚，行气化湿。 方用黄芪建中汤合枳术汤加减:饴糖30g，白芍20g，桂枝10g，黄芪20g，白术15g，生姜 10g，甘草6g，枳实30g，姜半夏10g，厚朴9g，水煎服，每日1剂。服方7剂后大便日行1次，大便量增多，肛 门坠胀消失。再守原方调治1个月而愈。按语:黄芪建中汤与枳术汤均出自《金匮要略》。前者为治“虚劳里急，诸不足”之中阳虚寒、阴阳气血俱虚之证而设，后者为治疗气滞重于脾虚，气滞水停心下为病之方。本案大肠癌术后，大肠的传导、排泄功能出现改变，引起脾胃与大肠的关系失调。脾主运化是大肠传导功能正常的重要条件，脾胃阳虚气血不足而致气滞水停于大肠，以致大肠传导失司，排便困难。详审其症，肛 门坠胀乃“虚劳里急”之征;胃脘嘈杂、背恶寒、脉沉细无力为“诸不足”之候;大便努责不下、苔白腻为气滞水停之征。故用黄芪建中汤温中补虚，用枳术汤行气化湿，二者合用以补为通，通消补兼施而相辅为用，以复“大肠者，传导之官，变化出焉”之目的。

 2023-08-07   354