黄某，女，52岁。2023年2月17日初诊。患者自述双手指关节肿胀疼痛，屈伸不利，遇寒湿天气尤甚，反复发作多年。近日肿胀疼痛加剧，两手指肿胀，如裹水状，但皮色不变，按之不热，关节形状如常，晨起僵硬，肩、膝关节稍疼痛不利，时胸闷心慌，头昏目眩，乏力，口干不欲饮，纳眠可，食后嗳气，腹中时时肠鸣，大便偏稀，小便清长，舌淡黯边有齿印，苔白滑，脉弦细滑。西医诊断为风湿性关节炎;中医诊断为痹证，证属脾肾阳虚，水湿内盛，经脉痹阻;治以温补脾肾，化湿利水，温经止痛。方用真武汤合附子汤加味:熟附子(先煎)8g，白术20g，茯苓20g，赤芍15g，党参 20g灵甘草8g，柴胡8g，枳壳15g，川木瓜20g，田七片(先煎)10g，丹参15g，鸡血藤20g。嘱其自放生姜3片，每天1剂，水煎服。服7 剂后，诉手指关节肿胀、疼痛、僵硬等症状有所减轻，偶有胸闷心慌，治疗上继续加强温阳利水、行气宽胸，继用上方稍为加减7剂。按语:患者由于脾肾阳虚，水湿内生，水气不化，泛滥为患。水气浸渍四肢关节，渐至关节肿胀，痹阻经络，血气不行，引起关节疼痛、僵硬、屈伸不利;水气凌心，胸阳不振，则胸闷心慌;清阳不升则头昏目眩:肾阳虚弱，温煦失职，水气不化，津不上承，则口干;水气犯胃，胃气上逆则食后嗳气，浸渍肠腑则时时肠鸣，大便稀烂。肾主二便，肾阳亏虚，不能制水则小便清长。诸症归根结底乃肾气亏虚，阳气不足，温煦失司，治疗上以温补肾阳为主，加以宣散水气，水气一去，经络则通，痹证则除，方用真武汤合附子汤加味。《伤寒论》曰:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”又曰:“少阴病。身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”真武汤与附子汤药味大部分相同，皆用附、术、苓、芍。熟附子为君药，补火助阳，温经散寒，祛湿止痛;白术补气健脾，燥湿利水:茯苓利水渗湿，宁心安神，治水气凌心之心慌;赤芍活血通络止痛。原方人参用党参替代，温中焦之脾阳，补中焦之脾气;更佐生姜重在宣散水气，再佐木瓜、鸡血藤等舒筋活络之品，同时兼以活血化瘀，调节气机，则疗效堪佳。此类痹证病程较长，且患者年事渐高，应辨明病机，病证虽表现在筋脉皮骨，实际上虚在脏腑，阴阳失和，本虚标实因此治疗上不仅要祛邪活络，而更重要是以温补脾肾，固护阳气为主，正所谓治病必求其本。

 2023-08-07   242

刘某，48岁，2023年5月16 日初诊。患者月经素乱近2年，此次经血淋漓不净50余日，经某医院检查诊为“更年期功血”，用西药止血剂及中成药宫血宁等乏效，又改服汤药已10余剂，血亦未止。刻下出血不多，色暗有块，小腹隐痛有冷感，精神、纳食尚佳，二便调。查舌质暗红，苔薄微黄，脉细滑。病属崩漏，证乃胞宫虚寒与冲任伏热并见，兼有瘀血，疏以胶艾汤合黄土汤化裁，药用:阿胶12g(烊化)，焦艾叶9g鹿角霜12g，生地黄15g，黄芩炭10g，茜草炭12g，海螵蛸15g，炒白术15g白芍15g，当归9g，川芎6g，芥穗炭 9g。嘱用灶中黄土适量开水煎化，取澄清液煎上方。5 剂后下血几净，再3剂经血全止。乃用二仙汤合生脉散加味调理巩固善后。按语:更年期功血，病本在于肾虚而冲任不固，但有阴虚、阳是之别。该者阴阳俱虚，寒热错杂，又兼有瘀血，病机颇为复杂，故淋漓经血不止。治之既要扶阳固冲，又须滋阴凉血，更当祛瘀止血，故投以胶艾汤合黄土汤，前者主治胞宫虚寒之“半产漏下”，而后者原治虚寒之便血，但方中生地黄、黄芩却具滋阴清热、凉血止血之功。二方合用，与病机颇合，再伍以茜草、海螵蛸等味，相辅相成，照顾周全，故获效亦捷。

 2023-08-07   127

赵某，女，3岁。患儿3周前即见咳嗽，近1周来加重。发则连咳不断，气不得息，面红目赤，咳后有鸡鸣样回音，吐出白色痰涎方止，昼轻夜甚。查舌质略红，苔薄黄腻，指纹浮紫。辨证属痰热内伏，肺胃气逆。方药:麻杏石甘汤合旋覆代赭汤加减。炙麻黄6g，清半夏6g，黄芩6g，赭石6g，旋覆花(包)8g，杏仁8g，百部 8g，鹅不食草8g，前胡10g，炙枇杷叶10g，生石膏10g，瓜蒌12g，甘草4g。2剂咳嗽减轻，发作次数减少，6 剂诸症消失。按语:对于本病的治疗，多着眼于肺。虽有时邪贼风为外因，但同时又有素体脾胃不调、痰浊内蕴的内因。《素问·咳论》云:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”咳嗽为病与胃相关。所以对于本病治疗，在治肺的同时，必须重视脾胃。、降胃即所以降肺，化痰即所以利肺，健脾即所以益肺。麻杏石甘汤合旋覆代赭汤加减就体现了肺胃同治思想，根据患儿具体病情随症加减，则其效益彰。

 2023-08-07   120

张某，女，32岁，初诊日期：2022-09-10主诉：腹痛半月余现病史：怀孕三个月，二胎，不明原因腹痛半个月，隐隐作痛，因在妊娠期间，故请求中医治疗。小腹无下坠感，无出血，腰酸困重，饮食及大小便正常，无囊肿，患者体格偏胖，小腿稍微水肿，患者平时稍微怕冷，舌淡苔白，脉沉细。辩证分析：《金匮要略》言：“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”患者偏胖，脾虚化源不足而血虚，兼之舌淡苔白，小腿有轻微浮肿说明有寒湿，小腹隐隐作痛加之脉沉细则血虚有寒，腰酸困则肾亏。诊断：妊娠腹痛 血虚型治则治法：养血调肝，健脾益肾当归10g    白芍15g    白术8g    泽泻10g茯苓15g    川芎10g    菟丝子20g   寄生15g川断15g    桂枝10g    炙甘草10g 五付，水煎服按语：岳美中《岳美中医案集》:"此方之证，腹中挛急而痛，或上迫心下及胸，或小便有不利，痛时或不能俯仰。腹诊:脐旁拘挛疼痛，有的推右则移于左，推左则移于右，腹中如有物而非块，属血血与水停滞。方中芎、归、芍药和血舒肝，益血之虚;苓、术泽泻运脾胜湿，除水之气。方中多用芍药，芍药专主拘挛，取其缓解腹中急痛。合用之，既疏瘀滞之血，又散郁蓄之水。服后小便或如血色，大便或有下水者，系药中病，是佳兆，应坚持多服之。"当归芍药散养血疏肝，健脾利湿。肝为木，调畅气机；脾为土，运化水湿。若脾虚湿郁，而为肝木所乘，气血壅滞，可致腹中疞痛（疼痛，绞痛或绵绵作痛之义）故其治当抑木扶土并举，理气祛湿兼施。方中重用芍药养血柔肝，缓急止痛；当归、川芎养血活血，疏肝行气；茯苓、白术、泽泻健脾利湿。诸药合用，调理肝脾，使肝血充足，脾气健旺，血行湿去，腹痛等症自愈。 

 2023-07-21   169

赵某,男,38岁,初诊日期:2023-06-30主诉:反复胃脘部胀满,伴有呃逆 20 天。现病史:患者20天前出现胃院部胀满症状,反复发作,伴有逆,肠鸣频作,偶尔反酸。现为求诊治,就诊于我处。刻下症:反复胃脘胀满,呃逆,偶有疼痛,肠鸣频作,偶尔反酸全身怕冷,汗少,大便1日1次,不成形,夜尿1次,无尿急。舌淡红,苔黄厚腻,脉沉数。辨证：《金匮要略·呕吐吵下利病脉证治第十七》说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本案患者胃腕胀满及呃逆,反复发作,肠鸣频作,舌淡红,苔黄厚腻,脉沉数,符合半夏泻心汤的方证,故辨证为半夏泻心汤证。诊断:痞满 寒热错杂证治疗:寒热平调，消痞散结黄连5g   清半夏15g  黄芩15g   大枣15g党参15g  炙甘草15g7剂,水煎服,,日1剂，分早、晚饭后服用。按语：《金匮要略·呕吐吵下利病脉证治第十七》说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤··...·但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。半夏半升,洗黄苓、干姜、人参、甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣十二枚(擎)。上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升温服一升,日三服。”可知此半夏泻心汤主治邪在少阳因误下而引起的痞证。误下伤阳,寒生邪陷,寒热互结而成痞满,故胃院胀满。寒热互结又可致脾胃失和,故有呃逆或吐酸症状。中阳不足与外邪内陷引起的寒热内结,故有舌苔黄厚腻,脉濡或数。清·陈修园《金匮要略浅注·卷八·呕吐下利病脉证治第十七》说:“此为呕证中有痞而肠鸣者出其方也。此虽三焦俱病,而中气为上下之枢,但治其中,而上呕下鸣之证俱愈也。”此从气机方面解释,寒热互结于中,中气不行,上下气机不通,故散结而疏通中气,则胃胀满、呃逆及肠鸣症状均可得治。清·高学山《高注金匮要略·呕吐下病脉证治第十七》说:“此胃腕虚寒,肠中浮热,因而痞塞致呕之治例也。......则痞开而呕自止矣。”故以方中半夏开痞降逆,干姜暖胃,以黄梦及黄连寒凉人里,倾泻积热,以人参、大枣及甘草补气和营,共奏寒热平调,消痞散结之功。本案患者胃腕胀满及呃逆,反复发作,肠鸣频作,舌淡红,苔黄厚腻,脉沉数,故方用半夏泻心汤证,治以寒热平调,泻热和中,降逆消痞。 

 2023-07-21   168

鞠某,女,28岁,初诊日期:2023-06-06主诉:术后持续发热月余。现病史:患者2月前于某医院行“左膝关节前交叉韧带重建术”,手术顺利,术后一切正常。术后1月患者自觉发热,时测体温 37.7C,查血常规:中性粒细胞比例、血小板计数稍高生化:C- 反应蛋白 20.73mg/L,其他指标均未见异常,未予特殊处理；后一周患者体温 37~39C，以下午、晚上体温较高,晚上 8点可升至38C以上,临时予明噪美辛栓剂纳肛,大汗后体温可降至 37C,次日复发,中西医治疗罔效。后几天持续性低热,体温36.5~8C,更予小柴胡汤无明显改善。7月6日体温再次升高至 38.5C,患者及家属十分苦恼,遂延余诊治。刻下症:持续性发热,体温 36.5~39,下午无明显寒战,晚上可升至 38.5C,临时予西药可降至正常。全身乏力、无汗,双手手心汗出,怕风怕冷,口干,无口苦,纳少、眠差,二便正常。查体:舌淡,苔薄黄,脉虚数。辨证：《伤寒论·太阳病脉证并治第五》云:“太阳病,头痛,发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”笔者临床体会到桂枝汤的方证为:发热,头项强痛,怕风,恶寒,有汗,脉浮。本案中患者持续性发热.双手手心汗出怕风怕冷(恶寒),舌淡,薄黄,脉虚数。符合桂枝汤的方证,辨为桂枝汤证。诊断:发热  太阳中风证治疗:调和营卫桂枝15g    白芍15g    炙甘草 10g    生姜15g大枣15g7剂,免煎颗粒,开水冲服,早、晚各 1次,避风,药后喝热粥覆被。按语：《伤寒论·太阳病脉证并治第五》说:“太阳病,头痛,发热,汗出恶风,桂枝汤主之。桂枝汤方:桂枝三两(去皮),药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(璧)。上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已,须臾啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身黎黎,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,-日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、恶臭等物。”作为《伤寒论》开篇方剂之一,桂枝汤从古至今皆为炙手可热的方子,注者用者比比皆是,多用于太阳中风,营卫不和之证。《伤寒论》第 12条:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”此桂枝汤出现之处,众多医家以之为太阳中风总纲。

 2023-07-21   179

李某,女,68岁,初诊日期：2023-06-14主诉：反复发作全身乏力10年现病史：患者10年前出现全身乏力,伴气短,喜长出气。反复发作,为求系统诊治,就诊于我处。刻下症：全身乏力,伴气短,喜长出气,平素(如打电话时)说几句话就觉气短,必须停下来。口干,脾气急，双膝盖疼痛，纳，,眠少大便日1次，不成形，夜尿3~4次，舌淡,苔薄黄,脉沉滑。辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》讲:“伤寒五六日,已发汗而复下之胸胁满微结.小便不利.渴而不呕,但头汗出,往来寒热心倾者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证为:口苦,口干,心烦,胁痛,便,腹胀。主要方证是口苦或口干,便演。本案中患者口干,大便不成形,符合柴胡桂枝干姜汤的方证,故辨为柴胡桂枝干姜汤证。诊断:虚劳  少阳证治疗:和解散寒，生津敛阴干姜6g    天花粉12g    柴胡24g     桂枝9g黄芩9g    煅牡蛎 6g     炙甘草 6g7剂,日1剂,水煎服,分 2 次早、晚饭服用。按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治第七》讲:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方:柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,瓜萎根四两,黄三两,牡蛎二两(熬),甘草二两(炙),上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。”伤寒多日,经误汗误下,耗气伤津。胸胁满结、渴而不呕、心烦属少阳胆热内聚,而未有气逆;小便不利,为误下津液耗伤,无水可利;但头汗出,而身无汗往来寒热,是表证未解,病属少阳半表半里。明·李中梓《伤寒括要》说:“少阳胆经,胆无出入,主半表半里·..···从乎中治,只用小柴胡汤和解,别无他药。”故当以小柴胡汤和解之,然因为误汗误下,耗伤脾津,气随津脱,又气本属阳,故脾阳虚耗,阴寒内生,邪有内陷太阴之虞。清·柯琴在《伤寒附翼》中说柴胡桂枝干姜,以柴胡证具,而太阳之表犹未解,里已微结,须此桂枝解表,干姜解结,以佐柴胡之不及耳。”柯氏认为柴胡桂枝干姜汤是以在运用小柴胡汤和解表里的基础上,加以泄热散结。

 2023-07-21   183

邓某,女.75岁,初诊日期:2023-03-07主诉:情绪低落,对事物缺乏兴趣1个半月。现病史:患者1个半月前因感冒反复发作而情绪低落,对事物缺乏兴趣,全身乏力,患者甚为苦恼,遂求诊于我处。刻下症:情绪低落,对事物缺乏兴趣,严重时不欲与人交流,不想干活,如上网和看书。心前区疼痛不适,1 天发作 3~4 次,全身乏力全身怕热,汗出,口干,晨起口苦,大便日 1次,偏稀,小便可。脉沉细。辨证：《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说:“少阴之为病,脉微细但欲寐也”。本案患者有对事物缺乏兴趣全身乏力,严重时不想与人交流,不想上网和看书,脉沉细，故诊断为少阴病。诊断：少阴病  治疗：温经散寒，生津敛阴生麻黄6g  甘草15g  柴胡18g  附子10g（先煎）桂枝12g   干姜8g   天花粉16g  黄芩12g 炙甘草15g  煅牡蛎8g（先煎）5剂，日1剂，水煎早晚分服。按语：《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也”。麻黄附子甘草汤的方证是:情绪低落对事物缺乏兴趣,脉微细。本案患者症状符合麻黄附子甘草汤的方证,故方证辨证为麻黄附子甘草汤证。兼有晨起口苦，大便偏稀，故合用柴胡桂枝干姜汤。

 2023-07-21   218

贾某,男,62岁,初诊日期:2023-03-23主诉:阵发性双膝以下发凉、发胀、麻木 1个月现病史:患者1个月前出现双膝以下发凉、发胀、麻木,此后症状每日均发作,呈阵发性,常觉有凉风灌人，严重时自觉有风扇吹凉风入小腿部,患者甚为苦恼,现为求治疗,就诊于我处。刻下症:阵发性双膝以下发凉、发胀、麻木,常觉有凉风自足踝部向上灌人,严重时小腿部发凉持续半天,难以忍受,无口干口苦,平素大便偏干,2~3 日/次,夜尿 2~3 次,无尿急。既往史:2型糖尿病病史 7年。形体中等,舌淡红,苔薄黄根部腻,脉沉细辨证：《素问·厥论》中说:“阳气衰于下,则为寒厥··..··寒厥之为寒也必从五指而上于膝者”,本案中患者双膝以下阵发性发凉、发胀、麻木,常觉有凉风自足踝部向上灌入,严重时小腿部发凉可持续半天令人难以忍受,诸症与《素问·厥论》中寒厥描述符合,故诊断为厥证。诊断:厥证  血虚寒厥证治疗:温经散寒，养血通脉当归15g  细辛5g  白芍15g  桂枝15g5剂，日1剂，水煎服。按语：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中载:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归三两,桂枝(去皮)三两,芍药三两,细辛三两,甘草(炙)二两,通草二两,大枣(擎)二十五枚,一法,十二枚。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。”清·张锡驹《伤寒论直解》中说:“此言经脉内虚,不能营贯于手足而为厥寒之证也。夫经脉流行,营周不息,若经脉虚少,则不能流通畅达,而手足为之厥寒,脉细为之欲绝也·..·.经穴足而络脉通,手足自温,脉细自起矣。”金·成无己《注解伤寒论·卷六》中认为:“手足厥寒者,阳气外虚,不温四末;脉细欲绝者,阴血内弱,脉行不利。与当归而密汤,助阳生阴也。”由上述医家论述可知,当归四逆汤一治血脉阳气不足之厥寒证。 

 2023-07-21   158

刘某，女,69岁，初诊日期:2023-06-20主诉:反复双手及双下肢膝盖以下麻木疼痛3年加重半年现病史:患者自3年前出现双手从腕关节以上5厘米平始至手指末端这一部分麻木、胀痛;双膝以下麻木、有凉感.麻木呈持续性，时有疼痛。患者半年前出现麻木、疼痛症状加重.常因下股麻木、疼痛影响睡眠.双脚有如穿袜套。刻下症:双手及双下肢膝盖以下麻木疼痛，双下肢发沉发凉以右踝为甚,有时麻木、疼痛难忍,不能睡眠。双足底麻木不仁，有如穿袜套。上半身汗多,全身畏寒、乏力,纳少，大便1日1次，成形，夜屎2~3次。体态佝偻,面色偏黑,偏黄,舌暗红,有液线,苔薄黄.脉沉细。辨证：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说:“血痹阴阳俱微.寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄民桂枝五物汤主之。"诊断:血痹  气虚血瘀证治疗:益气温经，和血通痹生黄芪30g  白芍18g   桂枝18g   大枣18g生姜60g7剂,水煎服,日1剂,分2次早、晚饭后半小时温服。按语：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中说:“血痹阴阳俱微寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。黄芪桂枝五物汤方黄芪三两,芍药三两桂枝三两,生姜六两大枣十二枚。上五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服。一方有人参。”清·宋明宗《张仲景金匮要略·血痹》说:“血痹,乃阴阳营卫俱微,邪入血分而成血痹。中上二焦阳微,所以寸口关上脉亦见微...·然因血痹则气不独行于周身,故外证则身体不仁。”阴阳营卫俱微,营不足溉腠理,卫不能司开合,使得风邪人侵,与血相搏,而成血痹，肌肤麻木。本案患者全身乏力,畏寒多汗,可知营卫之虚,腠理开泄,风寒侵袭。因其得疾 3 年之久,身常多汗,血气大虚,不能充养肌肤四末,亦有身痛之证,以黄民桂枝五物汤益其气血营卫可愈。

 2023-07-21   151