【风湿性关节炎(痹证)】--真武汤合附子汤

黄某，女，52岁。2023年2月17日初诊。

患者自述双手指关节肿胀疼痛，屈伸不利，遇寒湿天气尤甚，反复发作多年。近日肿胀疼痛加剧，两手指肿胀，如裹水状，但皮色不变，按之不热，关节形状如常，晨起僵硬，肩、膝关节稍疼痛不利，时胸闷心慌，头昏目眩，乏力，口干不欲饮，纳眠可，食后嗳气，腹中时时肠鸣，大便偏稀，小便清长，舌淡黯边有齿印，苔白滑，脉弦细滑。

西医诊断为风湿性关节炎;中医诊断为痹证，证属脾肾阳虚，水湿内盛，经脉痹阻;治以温补脾肾，化湿利水，温经止痛。

方用真武汤合附子汤加味:熟附子(先煎)8g，白术20g，茯苓20g，赤芍15g，党参 20g灵甘草8g，柴胡8g，枳壳15g，川木瓜20g，田七片(先煎)10g，丹参15g，鸡血藤20g。嘱其自放生姜3片，每天1剂，水煎服。

服7 剂后，诉手指关节肿胀、疼痛、僵硬等症状有所减轻，偶有胸闷心慌，治疗上继续加强温阳利水、行气宽胸，继用上方稍为加减7剂。

按语:患者由于脾肾阳虚，水湿内生，水气不化，泛滥为患。水气浸渍四肢关节，渐至关节肿胀，痹阻经络，血气不行，引起关节疼痛、僵硬、屈伸不利;水气凌心，胸阳不振，则胸闷心慌;清阳不升则头昏目眩:肾阳虚弱，温煦失职，水气不化，津不上承，则口干;水气犯胃，胃气上逆则食后嗳气，浸渍肠腑则时时肠鸣，大便稀烂。肾主二便，肾阳亏虚，不能制水则小便清长。诸症归根结底乃肾气亏虚，阳气不足，温煦失司，治疗上以温补肾阳为主，加以宣散水气，水气一去，经络则通，痹证则除，方用真武汤合附子汤加味。《伤寒论》曰:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”又曰:“少阴病。身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”真武汤与附子汤药味大部分相同，皆用附、术、苓、芍。熟附子为君药，补火助阳，温经散寒，祛湿止痛;白术补气健脾，燥湿利水:茯苓利水渗湿，宁心安神，治水气凌心之心慌;赤芍活血通络止痛。原方人参用党参替代，温中焦之脾阳，补中焦之脾气;更佐生姜重在宣散水气，再佐木瓜、鸡血藤等舒筋活络之品，同时兼以活血化瘀，调节气机，则疗效堪佳。此类痹证病程较长，且患者年事渐高，应辨明病机，病证虽表现在筋脉皮骨，实际上虚在脏腑，阴阳失和，本虚标实因此治疗上不仅要祛邪活络，而更重要是以温补脾肾，固护阳气为主，正所谓治病必求其本。