苦不堪言小便难 独辟蹊径保安眠

患者甄某，女，50岁，因小便排出困难，不能入眠两月就诊，两月前劳累后感受风寒，服用感康等药，表症已除，但小便排出困难，小便前后皆腹痛，憋胀不适，尿频。多次查尿十项加镜检未见异常，服用环丙沙星、三金片等药未效，转服中药汤剂皆八正散之类未见明显好转，现症见：小便排出困难，小便前后皆腹痛，憋胀不适，尿频，咽干口渴，视物昏花，纳呆，便秘，双脚喜热水烫。舌红边紫暗，苔薄黄，脉弦，处方如下：枳实10g、白芍10g、柴胡12g、茯苓10g、鸡内金15g、牛膝15g、桑寄生15g、大黄6g、黄芪15g、甘草3g。少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。主要针对肝胃气滞阳郁致厥所用的方药，而该患者感受外邪，入里致气机不畅，阳气内郁不能外达四肢则双脚喜热水烫，升降失常，清气不升则视物昏花，影响水道的通调，肝胃气滞则小便排出困难，小便前后皆腹痛，憋胀不适，纳呆；水道失调，津不上承则咽干口渴，不能下润大肠则便秘，结合舌脉总属肝胃气滞阳郁闭阻所致，故用四逆散疏肝和胃，透达郁阳，加茯苓以行水，鸡内金以健胃，黄芪升清，大黄泄浊，牛膝、桑寄生以疏经通络，活血补肾。上方服至五剂，诸症减轻，去大黄后继服十付后。小便利，睡眠佳。

 本病属淋病的范畴，以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引脐中为特征。多因肾虚、膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。但也有肝气郁滞，血脉瘀阻而引起之气淋。王肯堂说：“五脏六腑，十二经脉，气皆相通移”。淋证其临床症状有两类，一类是膀胱气化失常，水道不利所引起；另一类是各种淋证的特殊症状。前者是诊断淋证的依据，后者是区别不同淋证的指征。

     淋证一般分为热淋、血淋、气淋、石淋、膏淋与劳淋六种。在辨证时，要辨明淋证种类、审查证候虚实、注意标本缓急三个要点。一般来说，热淋、石淋属实，前者宜利尿通淋、清热解毒，后者当通淋利尿、涤除砂石；劳淋属虚，肾劳补肾，脾劳补中，心劳补益气阴。血淋、气淋、膏淋，或实或虚，实证血淋当清热通淋，凉血止血，气淋宜理气和血、通利除湿，膏淋宜清热除湿、分清泌浊、清心通络；虚证血淋宜滋补肾阴、清热止血，气淋宜补中健脾、益气升陷，膏淋宜补肾固涩。

 各种淋证的关系，表现在转归上，一是虚实的互相转化，二是各种淋证的互相转化。也可两种淋证或虚实同时并见。认识这种转化关系，对临床有实际指导意义。康老师在辨治此患者时，不为一般规律所惑，切中病机而收功。