柴胡加龙骨牡蛎汤等调治失眠案

初诊（2020年3月10日）：范某，男，46岁，以入睡困难2月余为 主诉。患者平素情绪急躁、易发脾气；胃脘部、左侧下胸部胸闷不适10 余年。近2个月以来，患者入睡困难，心烦，上 床后感双下肢不适、活动后好转；睡眠浅，入睡后易惊醒，醒后难以再次入睡。西医诊断为焦虑 症，口服多种抗焦虑药物，但效果较差，故来我院就诊。症见：神志清， 精神差，疲倦貌；心烦意乱，自觉心慌、头晕、头部昏沉不适，入睡困难，双下肢憋胀不适，活动后好转，口苦，无明显口干；大便三日一行， 偏干，小便偏黄；舌淡暗苔水滑，脉弦滑。辨证为失眠，少阳阳明太阴合病夹饮邪。治宜清肝利胆，健胃化饮。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤、橘枳姜汤加减。

【处方】柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，太子参10 g，大枣10 g，桂枝9 g，茯苓10 g，熟大黄6 g，龙骨15 g（先煎），牡蛎 15 g（先煎），煅磁石15 g（先煎），焦栀子10 g，淡豆豉10 g，陈皮10 g， 枳壳10 g。每日1剂，水煎服，7剂。

二诊（2020年3月17日）：患者精神状态好转、无疲倦貌，诉入睡 困难、睡眠质量均好转，口苦好转，上 床后双下肢不适感已消失，小便 黄症减轻，情绪急躁程度较前减轻。    考虑患者少阳阳明之热已经有所减 轻，在处诊方基础上减少黄芩、栀子、淡豆豉的用量。

按语：患者口苦、无明显口干，平素情绪急躁、易发脾气，辨证属少 阳；患者心烦，大便三日一行、偏干，小便偏黄，辨证属阳明；患者胃脘 部、左侧下胸部胸闷不适，辨证为太阴；患者脉象总体有力，属实证，故辨为少阳阳明太阴合病。间断心慌、胸闷、头晕、舌体暗淡苔水滑，考 虑水饮内停，故符合《伤寒论》第107条：伤寒八 九日，下之，胸满烦惊， 小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 本方是小柴胡汤去甘草，加治气上冲的桂枝，针对水饮及神经症的 茯苓，镇静安神及强壮性收敛药龙骨、牡蛎，大黄清阳明里实。因本案 患者有里实之邪，故加入熟大黄以通腑泄热。 康教授认为，经方的运用应当明其实质，抓其病机。经方的病机， 即六经→八纲→方证，亦即通过临床症状表现，明其病位、病性，明确 其六经归属，进而识别其方证。只有抓住方证的病机，才能便于学者掌 握其规律并用之临床，即无论什么病，均可“先辨六经，继辨方证”。分 析柴胡加龙骨牡蛎汤方证之六经归属，当为太阳少阳阳明太阴合病证， 辨证要点为小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安者。本方六经 辨证太阳少阳阳明太阴合病，乍看复杂，实则简单，本方实际涵盖了4 个要点：①少阳半表半里之孔窍症状，如口苦、咽干、目眩、恶心、胸 闷、胁胀、精神情志疾患等；②阳明之热，如汗多、盗汗、口干、便干 等；③太阳之表，如头痛、身痛、汗出、恶寒等；④太阴里虚或里饮之 症，如胃胀、纳差、嗳气、恶心、心悸、苔腻等。虽为多经合病，但有轻重主次，具体到每一位患者，各经轻重各不同，当随病情加减变通。