用药无所适从 康老师一线贯通

我在临床辨证用药中，往往处方举棋不定，难于取舍，如有一患者胃脘痞满，嗳气不舒，咽干疼痛两月，曾服用草珊瑚含片、吗丁琳未效。就诊症见：胃脘痞满，嗳气不舒，大便日三次、略溏，咽干疼痛，干咳，口苦，气短乏力，夜寐尚可，善太息，舌淡紫，边有齿痕，苔薄白腻，脉数，之后又反复强调因生气所致。康老师嘱我拟理、法、方、药。我写下：肝胃不和。治法：舒肝健胃，利咽，用逍遥散加减。

处方：白芍20g、当归24g、柴胡12g、云苓18g、白术10g、甘草10g、桔梗15g、牛蒡子15g、香附15g、川芎10g、薄荷12g、枳壳10g。康老师问我是如何想的？我说，患者述胃脘痞满，嗳气不舒，我考虑到旋覆代赭汤，又听说大便次数多，想到了甘草泻心汤，又听到口苦、善太息，强调生气所致，据舌脉症又考虑用逍遥散，写着处方又觉得加上柴胡舒肝散为妥。康老师微笑着把白术、桔梗、牛蒡子去掉，加丹皮18g、栀子13g、厚朴13g、杏仁12g。啊，光想着咽痛用牛蒡子，忘了还有干咳，喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳，故用厚朴、杏子可以理解，而便溏慎用栀子豉汤，为何用丹、栀而去掉另三味药，康老师意味深长地说：“治病必伏其所主，而先其所因”。患者因生气所致，久之肝郁犯脾胃，中焦气机升降失司，肺失肃降而出现胃脘痞满，嗳气不舒、便溏、善太息、乏力、干咳等症。而咽痛、口苦为气郁化火所致，根据舌脉应辨证为肝郁犯脾胃，三焦气机失司。而你辨为肝胃不和，却用逍遥散加减，肝胃不和应考虑柴胡舒肝散，逍遥散为肝郁脾虚所设，而本病非脾虚，便溏为脾胃升降失司所致，治疗应醒脾而非健脾，故去白术。桔梗虽能利咽，但其引诸药上行，影响舒通三焦的作用，而杏仁有此功效。牛蒡子治疗外感肺热引起的咽痛，本病为气郁化火，气有余便是火，加丹栀以除之，不可过虑其便溏，只要邪有出处即可，我半信半疑，处方后，随访，证明康老师是正确的。治病求因，康老师在此把握了气这一条主线。这使我想起了隋末观画巧治消渴病的一段故事，隋炀帝沉湎于酒色，患了消渴病。每日口干舌燥，饮水数升，小便数升，渐渐骨瘦如柴，精神萎靡，太医们屡治乏效。太医院有一太医莫君锡，擅长书画，因天性耿直，被排挤出太医院。得知炀帝患病后，毛遂自荐，入宫为皇帝治病。他带着自己的两幅画，一幅梅林，题为《梅熟时节满园香》；一幅雪景，题为《京都无处不染雪》。一番望闻问切之后，说道：“陛下龙体之恙，乃是真水不足，龙雷之火上越，非草木金石能治。需宽容十日，待我去求一位仙友，取来天池之水灭得龙雷之火。为免风吹火动，望陛下在这十日内，独居一室。为解寂寞，特呈上两幅画，供您观赏”。炀帝按照吩咐，独处一室，把两幅画挂在墙上观赏。看梅则口中有津，不燥不渴；望雪则心中清凉，不再思饮，病情渐渐好转。10天后，莫君锡又进宫，见皇上气色好多了，便奏道：“陛下看梅林，思梅果，口中唾液大流不止，这便是天池之水，浇灭了龙雷之火；陛下观雪景，觉寒凉，口中便不再焦渴思饮，病才有了好转。此乃”移情妙治法“也。当初诳言去请仙友，是怕陛下一时不信。今后只需朝夕观望这画，不出月余，龙体便可大安”。在此莫君锡使隋炀帝远离酒色，又根据其两幅画使其心静气调，而获愈。说明了治病求本的重要性。