血虚寒凝 络脉瘀阻案 王某，女，55岁

王某，女，55岁，2022年6月5日初诊。

主诉：左肩部疼痛，活动不利半年。

病史：患者半年前，自家修造房屋，夜间在未完工的工地看管物料，之后渐感左肩关节肌肉酸沉疼痛，上举、外展、后旋困难，夜间疼痛明显。胃脘隐痛欲呕，得温得按稍减，纳食减少。自行服用丹参片、七厘散，或贴敷止痛膏，疗效不佳。DR肩关节片未见异常，常规化验相关项目，排除风湿、类风湿关节炎及痛风等。现证见左肩关节酸沉疼痛，活动不利，入夜尤甚，畏恶风寒，胃脘隐痛，恶心欲呕，食欲不振，面色萎黄，手足厥冷，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细紧涩。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹。素有“胃病”史，脾胃运化不足，气血生化泛源，不能濡养四肢筋脉，抗病能力下降，复加居处潮湿，感受风寒，数犯肢体，肌肤脉络受邪，阻滞经络，气血运行不畅，则显不“通”，不“荣”，均发生疼痛，久痛入络则表现为瘀血之象。中焦受寒，则胃失和降，气机上逆，发为呕恶、纳差。证属气血虚弱，寒凝经脉，瘀血阻滞，胃气不和之证。治宜温经散寒，养血活络，和中止呕。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤合活络效灵丹。

处方：当归12g，桂枝15 g，白芍15 g，细辛9 g，通草9 g，茯苓12 g，大枣6枚，吴茱萸3 g，炙甘草6 g，丹参15 g，乳香4.5 g，没药4.5 g。7剂，每日1剂，水煎300ml，分2次早晚温服。

二诊：肩关节疼痛减轻，活动范围增大，胃脘疼痛呕吐消失，仍感神疲乏力。加炙黄芪20 g，再进7剂。

三诊：肩关节疼痛未再发作，食欲趋于正常，上方10剂，隔日1剂，1月后电话随访，肩关节周围炎痊愈。

按：患者素体虚弱，又有胃病数年，且年逾五旬，天癸已竭，肾精亏乏，阳气虚弱，气血衰少，筋脉失养，“不荣则痛”。若起居稍有不慎，则风寒湿邪犯人，痹阻于经脉、肌肉、筋骨、关节等处，致脉络阻滞，气血滞涩不通，“不通则痛”，而发为肩臂疼痛，活动不利等症。此证既有外邪痹阻于内，又有气血虚少，不荣不运之象，中焦虚寒复又加重，故治宜温经散寒，养血活络，和中止呕。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤合活络效灵丹，分别出自《伤寒论》、《医学衷中参西录》。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；通草通经脉，以畅血行；丹参、乳香、没药养血活血，通络止痛；大枣甘草益气健脾养血；重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝细辛燥烈太过，伤及阴血；黄芪益气养血，又防诸活血祛瘀药耗气之弊；甘草调和诸药；细辛辛温实为止痛之良药，韦师突破“细辛不过钱”之藩篱，将其煎煮30分钟，临床未有毒性出现，然其止痛效果却大幅度显现，实为经验之谈。全方养血活血并用，温阳散寒兼施，温而不燥，补而不滞，内外合治，其效显著。