胸痹病医案

杜某,女,59岁,初诊日期: 2022-10-23

主诉：胸闷喘憋反复发作13年余,加重1个月余。

现病史:13年前患者无明显诱因出现胸闷喘憋，爬一层楼后即发作,休息后自行缓解,1年前患者体检时,行冠状动脉造影检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予硝酸甘油片必要时口服。此后患者曾多次出现胸闷喘憋,均于口含硝酸甘油后缓解。1个月前患者胸闷、喘憋加重,伴全身乏力。自服硝酸甘油后，症状未见明显缓解。

刻下症:胸闷,喘憋,气短,时有心慌,偶有胸痛,伴后背发沉。夜间可平卧,时有憋醒,全身乏力。头晕,时有黑朦、无视物旋转,时有头右侧疼痛。口干,偶有咳嗽,有少量白黏痰,易汗出。食后无腹胀，无烧心,偶有反酸,无呕吐,时有两胁部及前胸窜痛。急躁易怒,纳可,夜间睡眠欠安,小便调,大便干,2日1行。体型肥胖,舌淡暗,苔色白,苔质滑,脉细滑。

辩证：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说:“胸痹不得卧，心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。” 瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷,后背心痛。本案患者诊断为胸痹,并且主诉之一为胸闷反复发作 13年。故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。” 患者头晕,时有黑,体型肥胖,苔质滑,脉细滑。泽泻汤方证具备。故方证辨证为泽泻汤证。此外, 患者症见气短,全身乏力,舌淡暗。 还符合《医林改错》黄芪赤风汤的方证。

中医诊断:胸痹 气虚痰浊，水饮上泛证 

治疗: 补气化痰饮

瓜蒌15g   薤白15g    半夏30g   泽泻30g

白术12g   生黄芪 25g  赤芍15g   防风15g

7剂，水煎服，日1剂。

按语：泽泻汤出自《金匮要略》,原方用泽泻五两.白术二两。方中泽泻，味甘,性寒,功善渗湿、化痰,利水除饮为君药。白术,味苦、甘。性温，归脾、胃经,具有健脾益气、燥湿利水之功效,善治痰饮眩悸。《类聚方广义》曰:“支饮眩冒症,其剧者,昏昏摇摇,如居暗室。如居舟中,如步雾里,如升空中,居屋床褥,如回转而走,虽瞑目敛神,亦复然,非此方不能治。”泽泻汤主治痰饮阻闭清窍的眩晕。本案患者四诊合参，患者辨证属气虚痰浊，水饮上泛，治疗当以补气化痰饮为主法，瓜蒌薤白半夏汤合泽泻汤合黄芪赤风汤正具此功。