吞咽困难已有时 通过兼证看本质

 患者王某某,男53岁,因右侧肢体软弱无力两年余,左侧肢体软弱无力伴吞咽困难一月余，于2021年11月8日就诊,患者于2020年1月，无明显诱因出现右侧肢体软弱无力、头痛,在安阳市第一人民医院查头颅CT示左侧脑出血,经椎颅碎吸术及脱水降颅压、抗生素、维持电解质平衡等治疗,1月后好转出院。2021年9月16日，患者出现  嗜睡、语言不利,左侧肢体软弱无力,在安阳市第一人民医院查头颅MRI示双侧基底节区梗塞,脑干梗塞,给予脱水降颅压、抗凝、溶栓降血小板凝聚,之间曾出现应激性消化道出血，静滴奥美拉唑。病情趋于稳定,但痰涎壅盛,吞咽困难，静滴世多泰（盐酸丁咯第尔）、脑蛋白水解物、血塞通、针刺双侧肩 、曲池、外关、通里、肾俞、环跳、足三里、阳陵泉、丰隆、昆仑、太冲、鼻饲解语丹、补中益气汤效不佳，请康老师会诊，现症：双侧肢体软弱无力，吞咽困难，痰涎壅盛，头晕语言蹇涩，舌体挛缩不能伸出，舌淡苔厚腻，脉滑，用天麻钩藤饮，半夏白术天麻汤加减治疗效不佳，经详细询问，患者用动作等多种方法表达出咽中如有物阻，《金匮要略》妇人杂病脉证并治第二十二曰：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之，论述咽中痰凝气滞所致本病，而总揽该患者病机与之相通，故用半夏厚朴汤加减治疗。处方如下：制半夏12g、厚朴9g、云苓12g、生姜9g、苏叶6g、牛膝15g、石菖蒲9g、郁金9g、瓜萎12g煎汤少量频服，并用加兰他敏、维生素B1、维生素B12合而穴封上廉泉、双增音诸症改善而渐愈。

中风引起的吞咽困难叫延髓麻痹亦称球麻痹，包括真性延髓麻痹和假性延髓麻痹。真性延髓麻痹是指由于延髓运动性神经核或延髓运动神经及其所支配的横纹肌病变所致。假性延髓麻痹则是由于支配延髓运动核的上位运动神经元的病变引起的，与延髓本身无直接关系。但两者的临床症状却十分相似，主要症状为吞咽障碍及构音困难，而患者得的病属于后一种。假性球麻痹是由双侧上运动神经元（运动区皮质及其发出的皮质脑干束）病损所造成的。表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性麻痹。病位以内囊及桥脑最多见。具体表现在说话音调拖长而缓慢，字句简单，言语时呼吸常中断，同语反复。由于咀嚼肌的痉挛性麻痹，可发生牙关紧闭，或持久地半张口而牙齿不能闭合，因而送进口中的食物常常掉出。舌肌麻痹不能搅拌食物，也不能将食物推向咽部。软腭和咽肌麻痹较重，流质饮食就容易出现食物逆向鼻腔或误入喉腔而出现返呛现象。但一般地说，吞咽反射仍然存在。所以，食物被推入咽控后，可以靠吞咽反射活动，将食物咽下。尤其是吃固体或半固体食物时，只要细嚼慢咽，进食尚不大困难。假性球麻痹的重要体征，无舌机萎缩，无舌肌纤维性颤动，咽反射存在，软腭反射消失。常有锥体束征，感觉、排尿、情感、智能障碍，并伴见锥体外系，小脑症状。治疗方面以针刺双风池、吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中）、发音（喉结下0.5寸，正中线旁开0.2寸，甲状软骨与环状软骨之间）、供血（风池下1.5寸，平下口唇处）为主。它能够改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使可逆性神经细胞复活，纠正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神经细胞觉醒，恢复大脑皮质对皮质脑干束的正常调节及上下运动神经元的传出功能。用维生素B1针、维生素B12针、加兰他敏针穴封于上廉泉、双增音以营养、兴奋神经，使效应器（肌肉）反应加强，再加上患者多做吞咽及发音功能锻炼，自然会痊愈。但取穴时，一定要注意掌握一定的角度和深度，防止刺伤延髓、颈动脉等。