头疼医案

刘某，女，49岁。初诊日期：2012-10-19

主诉：头痛反复发作4年余，加重10天。

现病史：患者4年前出现头痛，无恶心、呕吐等伴随症状，于北京丰台医院就诊，诊断为“高血压病”，血压高达BP180/120mmHg左右，病情好转后出院（具体治疗不详）。之后患者间断服用多种西药、中药，但头痛仍反复发作，多次于丰台医院、广安门医院就诊，予硝苯地平控释片、富马酸比索洛尔片、牛黄降压片治疗后，病情好转后出院，血压控制在140/90mmHg左右。10天前患者出现头痛加重、恶心，无呕吐、头晕。刻下症：头痛、恶心，双眼胀痛，后项及背部僵痛发紧，恶风，局部无汗，无头晕，时有干呕、口干、口苦，喜热饮，不欲饮食，四肢尤其以双下肢发凉为著，双膝关节、双踝关节轻度疼痛，局部轻度肿胀，纳差，眠可，小便可，大便日3-4次，便溏。舌淡，苔薄白，脉细弦。

既往史：腔隙性脑梗塞史半年。

查体：BP140/90mmHg。

诊断：头痛 吴茱萸汤证 葛根汤证

治疗：方用吴茱萸汤加葛根汤

        葛根30g    麻黄6g    桂枝15g    赤芍10g

白芍10g    吴茱萸9g  党参15g    生姜9g

大枣6g     甘草6g    丹参30g    砂仁6g

檀香6g
7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者头痛，恶心、后项及背部僵痛发紧症状基本痊愈，四肢仍发凉，以双下肢发凉为著，偶有双踝轻度疼痛，略有肿胀，纳眠可，小便可，大便3次/日，舌淡红，苔薄白，脉沉紧。

治疗：原方合桂枝芍药知母汤。

葛根30g     麻黄10g    桂枝15g    赤芍10g

白芍10g     吴茱萸9g   党参15g    知母15g

甘草6g      生姜15g    白术15g    附子6g（先煎1小时）

防风12g
水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

7剂后患者诸症消失。随访半年，患者头痛、后项及背部僵痛发紧症状未见复发。

方剂辩证：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”本案患者的主诉是头痛，并症见时有干呕。故方证辨证为吴茱萸汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”结合《伤寒论》葛根汤的条文及笔者的临床实践，笔者认为葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部无汗。本案患者症见后项及背部僵痛发紧，恶风，局部无汗。完全符合葛根汤的方证，故方证辨证为葛根汤证。

按语：吴茱萸汤出自《伤寒论》，原文说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”当代伤寒大家李培生谓此条病机为：厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。肝寒犯胃，胃失和降，其气上逆则干呕；胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝经寒邪循经脉上冲则头痛，故用温降肝胃，泄浊通阳之吴茱萸汤。吴茱萸汤中君药吴茱萸，《神农本草经》谓其“温中下气，止痛”。笔者临床体会到：吴茱萸汤的核心病机为“虚、寒、逆”三个字，临床运用时只要符合这三个字的病机，多效如桴鼓。本案患者症见头痛，时有干呕，恶心，双眼胀痛，喜热饮，不欲饮食，四肢尤其以双下肢发凉为著，双膝关节、双踝时有轻度疼痛，局部轻度肿胀，大便日3-4次，便溏。辨证当属厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。故用吴茱萸汤以温降肝胃，泄浊降逆。

本案患者还症见后项及背部僵痛发紧，恶风，局部无汗。符合《伤寒论》31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”，故合用葛根汤以发汗散寒，治疗太阳表实之经腧不利证。

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》：原文说“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本案患者症见四肢发凉，以双下肢发凉为著，双踝轻度疼痛，略有肿胀，故用桂枝芍药知母汤以温经通阳、祛风除湿、和营止痛。