太阴阳明合病医案

贡某某，男，56岁。初诊日期：2022-07-20

主诉：食后恶心1周。

现症见：食后恶心，胃不适嗳气、吞酸，无呕吐，咽中有异物感，常头疼，必须吃止痛药才能缓解，晨起咽干，口干，无口苦，无鼻塞，无腹胀，无汗出，不怕冷，大便常不成形1-2次/天。苔白腻，脉细弦。

辩证分析：患者以胃肠道不适为主，且基本均为虚性症状，根据提纲，“恶心、嗳气、大便不成形”考虑病位属里，因整体症状偏向虚性寒性，考虑在里的阴证太阴病。长期反复服用止痛药，损伤胃气，出现胃痞、嗳气、吞酸等症状，脾胃运化失司，水谷精微吸收障碍，同时“食后恶心，苔白腻，脉弦”，说明胃虚饮停，水饮化热伤津，津液不能上承而见“口干、咽干、吞酸”等虚热，即病位在里的阳明病。“咽中异物感”考虑气滞饮停所致。四诊合参，辩证为太阴阳明合病夹饮，其中以太阴夹饮为主，属于胃虚停饮化热。

中医诊断：太阴阳明合病

治则治法：理气化饮益胃

姜半夏30g  党参10g   陈皮30g    枳实10g

茯苓12g    苍术10g   乌贼骨10g  浙贝母10g  

生姜3片

7剂，水煎服，日一剂。

按语：本案患者胃虚停饮兼有头痛，吴茱萸汤有没有使用的机会呢？“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。吴茱萸方证治疗胃寒虚证，干呕、吐涎沫、胸闷或头痛者，温中下气止痛作用强，但本案有饮停化热，不适合。“心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤为主”，小半夏加茯苓饮汤方证利水逐饮，健胃力量差。半夏泻心汤辛开苦降治疗厥阴病之“上逆、中痞、下利”，用半夏干姜温下寒，黄连黄芩清上热，但本案为虚热，非黄芩黄连药证，故可排除。半夏厚朴汤治疗咽中如有炙脔，理气化饮为主，无健胃消痞之功，可排除。

本案辨六经为太阴阳明合病夹饮，更具体点是胃虚中痞，气滞饮停，胃酸过多。选方药，既要扶正益胃，又要理气化饮，兼制酸护胃。根据《金匮要略-痰饮咳嗽病篇》中《外台》茯苓饮“消痰气，令能食”，健胃气，祛痰饮。

综合考虑，与本案更为合适。从方药上来看，茯苓饮由橘枳姜汤加味参、苓、术而成，橘枳姜汤行气消痰；再加人参健胃消痞；苓、术利尿化饮，利小便实大便，祛邪而不伤正；更加半夏降逆祛饮止头痛；乌贝散清虚热制酸护胃；诸味合力，用治中虚水停，气滞饮逆。