从迷茫到笃定：跟师康进忠学习心得
作者：张曼丽 康进忠
8月19日，又一年的医师节。回想跟师名老中医康进忠主任学习这三年，真正明白了“师者，传道授业解惑也”。深知自身短板，跟师康主任学习，深耕临床，复盘精进。
所谓的内伤杂病，其实范围挺广，如《金匮要略》还有后世那些内科书里讲的脏腑、经络、气血津液方面的问题，基本都算。很多疑难杂症，其实就属于内伤杂病这个大类。所以，咱们得把这些问题搞清楚，盯住内伤杂病在辨证论治上的那些难点、重点和热点，这对咱们看病、治疑难病特别有启发。我题目里说的“启微”，意思就是得善于发现细节。重点呢，还是放在“病”上，就是从“病”的角度，去琢磨一些辨证论治的重要思路和方法。
想发现这些细节，关键得靠好的中医思维和扎实的基本功，这对治疑难病尤其管用，能让你看问题看得更深、更准。
一、先打基础，最要紧的是修医德
医德是医生的灵魂，看病救人整个过程都离不开它。只有医德高尚的人，才能让医术真正发挥价值，效果和社会影响也最好。常说“医乃仁术”，医生就是以救死扶伤为己任。这就要求医生不光要医术好，还得有高尚的医德、良好的人文修养，以及扎实的理论和临床本事。高尚的医德不是天生的，是长期在临床中磨练出来的，心里头时刻装着病人，全心全意为患者服务。首先，你得做到“以人为本”，关爱生命，把病人当成一个有血有肉的人来尊重和对待，不能光盯着他身上的病，只想着把病去掉就完事儿了。希波克拉底不是说过：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要。”其次，你得讲奉献，要勤学苦练，不能学点皮毛就满足了，要热爱中医，处处对患者的生命、安全和健康高度负责，维护中医的尊严和合法地位。最后，对患者的言行要尊重和关爱，比如耐心听病人倾诉，态度和蔼可亲，体贴入微，始终把病人的利益放在第一位。
扎实的理论和临床能力，得靠高度的学习自觉和坚韧不拔的毅力。中医学，它既是自然科学，也是关于社会人文的科学，内容特别博大精深，里头包含了文、史、哲、天文、地理、四时、物候这些人文知识。《黄帝内经》就要求学医的人“上穷天纪，下及地理”。孙思邈在“大医精诚”里说得更明白，学医的人要“博极医源，精勤不倦”。其中，吃透经典著作是学好中医的关键，因为经典是中医的源头。然后还得在实践中反复体会，可能得琢磨一辈子，最后才能真正掌握它的精髓，为临床工作打下深厚的理论基础。你看张仲景，就是“勤求古训，博采众方”；学习经典，方法特别重要。著名中医学家孟庆云研究员把前辈们学习经典的方法总结成了六点。
① 先泛读，了解大概；再抓住重点，把关键问题搞明白；最后理出大纲，这样就能把知识串起来。
② 研究方法要跟上时代，用现代化的工具书、计算机网络，也可以先读读现代人的著作。
③ 注疏考订这些书也得读，“不怕它浅，就怕它太粗糙”。但核心还是“学贵得于心”，尤其是自己能有所领悟。
④ 经典的要点和名句，最好背一背，能发挥“记忆思维”的作用。《医宗金鉴·凡例》里也说“书不熟则理不明，理不明则识不深”，对各个流派也得了解。
⑤ 中医学是融合在中国整体文化里的，跟传统文化、科技这些领域有广泛的联系和交叉，这就要求学医的人，像《素问·示从容论》里说的，要“览观杂学，及于比类，通合道理”，多学科地开拓中医理论。
⑥ 最重要的还是实践。 《内经》一再强调，理论和实践的关系是“桴鼓相应”，古人从来不会脱离实际去空谈理论。行，那咱就说说这事儿。你一边实践，一边读经典，碰到问题就带着问题去翻书，这样学术上才能有自己的想法和立场，不人云亦云。这么干，对做学问的人好处可大了。宋代的词人姜夔在《白石道人诗集自序》里说过，没想着非要跟古人一样，却不知不觉就合上了；没想着非要跟古人不一样，结果自然就不同了。学中医经典也是这样，甭管最后跟古人合不合得上，学的过程本身就是乐在其中。
二、识病，提纲挈领
临床上，诊断说不清楚的“疑”病，治疗上怎么都治不好的“难”病，那多了去了。要想真有效果，首先得把病名搞清楚，诊断对了，才能谈治疗。诊断都没搞明白，那治疗也就没个方向。喻嘉言强调的“先议病，后议药”，道理就在这儿。
病名的定义，其实就是把这种病特有的、跟别的病不一样的地方——比如病因、病机、临床特点——都高度概括出来了。把这个定义弄明白了，对治疗这个病能起到一个提纲挈领的作用。内伤杂病的命名，主要是根据症状和体征来的，比如病因、病机、病理产物、病位、主症、体征这些方面。
病名的定义是很严格的，只有把它的科学内涵搞清楚了，才能做出正确诊断。比如说“痰饮”，就是体内水液输送不正常，停在某个地方。秦汉以前其实没有“痰”这个字，“痰”通“淡”和“澹”。《说文解字》里说，“澹”就是水动荡的样子。程门雪在《金匮篇解》里也讲，《金匮》虽然痰和饮并称，但里面讲的其实偏重“饮”。饮就是水，所以讨论饮病都离不开水，比如“水走肠间”、“水流四肢”等等，饮病都是因为水引起的。
“痰饮”和“痰证”虽然关系密切，但在辨证和治疗上是有原则区别的。可临床上经常有人把这两个混为一谈，结果把“温化痰饮”的方法误用成“燥湿化痰”，这就是搞不清病名定义闹的。
再比如“泄泻”，就是大便次数增多，便稀，甚至像水一样。其中，大便稀溏是重要特征。如果大便次数虽然多了，但粪便还是成形的，那就不能算泄泻。特别要注意的是，临床上或文献里，常有人把“泄泻”跟西医的“腹泻”混为一谈。西医的“腹泻”是包括脓血便的，但中医把脓血便归到痢疾里去了。
“黄疸”就是眼睛、皮肤、小便都发黄，其中眼白变黄是重要特征。“积聚”是肚子里有块，或胀或痛。这个“结块”是诊断的关键。“积”是有形的，固定不动；“聚”是无形的，聚散不定。所以“积”和“聚”合起来说的时候，只能是“结块”，而不是“痞块”或“积块”。至于“或胀或痛”这个说法，也很精妙，两个“或”字不是选择连词，而是无指代词，意思是有的（指聚）胀，有的（指积）痛。
临床上“虚劳”各证型的“虚”，常常很难跟其他病里的“虚证”区分开，这也是因为搞不清定义。“虚劳”的病机主要是脏腑亏损，气血阴阳虚衰，时间长了恢复不了，变成“劳”。其中“久虚不复，由虚成劳”是诊断的关键，多见于慢性虚弱性疾病的严重阶段。
三、查病机 融会贯通
内伤杂病种类多、范围广，任何脏腑气血阴阳失调，都可能得病。病机既是辨证的依据，也是用药的前提，只有把病机搞准了，才能在辨证论治中融会贯通，用理论指导实践。而且，内伤杂病各有各的临床特点和病机变化规律，只有掌握了这些，才能从整体上把握疾病的发展变化，以及不同病证之间的区别。纵向比较，就是对每一种病，得把它的病因特点、基本病机、辨证要点、怎么治、每个证型的具体表现和用药要点、病机怎么变化的规律、还有预后这些，都整理归纳一下。比如郁证，它有“六郁”之分，理论内容特别多，要是按上面说的思路，从纵向整理出来，就能一下子抓住关键。郁证的病因，主要是气机堵住了；它的基本病机是肝疏泄不好，脾运化不好，心功能也受影响，脏腑阴阳气血都不协调了；病性上有实有虚，刚开始病主要在邪气实，拖久了就会伤正气，变成虚实夹杂；治疗原则是理气开郁、调畅气机、移情易性。对于实证，首先要理气开郁，再看看有没有血瘀、痰结、火郁、湿滞、食积这些，分别用活血、祛痰、清火、化湿、消食的方法；虚证就得看具体伤到哪个脏腑，是气血还是阴精亏虚，然后对症下药，比如养心安神、补益心脾、滋养肝肾这些。虚实夹杂的，就虚实一起治。郁证一般病程比较长，用药不能太猛。在实证治疗时，要注意理气但不能耗气，活血但不能破血，清热但不能伤胃，祛痰但不能伤正；在虚证治疗时，要注意补益心脾但不能太燥，滋养肝肾但不能太腻。特别要注意比较同一个病证里不同证型之间的异同，比如外感泄泻，大多都有表证加湿气，那就要进一步比较寒湿、湿热、暑湿它们的区别；还有感冒里的风寒证和风热证，病因和临床表现有什么不同，也可以比较一下。
再说横向比较，需要比较归纳的内容就更多了，可以从类病机、类病位、类病证、类证候、类治法、类方药这些方面来比较总结它们的异同。比如，同样是饮食停滞证，在呕吐、泄泻、腹痛这些病里都会出现，但它们的病机特点却不一样。呕吐是食积在胃脘，胃气往上逆；泄泻是食积在肠胃，脾胃功能失调，清浊不分；腹痛是食积在胃肠，腑气堵住了，不通则痛。对于相似的病证，比如中风和痫病、厥证，吐血和咳血，眩晕和中风，尿血和血淋这些，也要比较它们的异同。在类治法方面，比如湿热泄泻，治法是清热利湿，这里面有“利小便以实大便”的意思；而湿热痢疾，治法是清热化湿解毒，调气行血导滞，而且不能利尿。在类方药方面，比如心悸、不寐、郁证、血证都有心脾两虚证，治疗都用归脾汤，归脾汤在血证里用得特别多；黄连温胆汤既能治心悸、不寐的痰火扰心证，也能治眩晕的痰热上扰证；五磨饮子既能治肺气郁闭的喘证，也能治气厥的实证，这就是“异病同治”的道理。但具体配伍又会因为病不同而有所区别，临床用药时就要注意这些特点。通过这样类比、归纳，就能把相关内容融会贯通，从而辨析出异同，把握住规律。
四、多临证，提高疗效
“熟读王叔和，不如临证多”。中医学是源于临床实践的科学，它的生命力也在于临床实践。实践就是要临证，只有大量临证实践，才能把知识变成能力。没有临证，就谈不上能力；临证不多，能力也大不了；临证多了，能力自然就提高了，这是很简单的道理。临床实践需要理论指导，没有理论指导的临床是盲目的，不可能取得好的疗效，也不可能推动临床学科发展。临床学科发展、疗效提高，得靠科学的思维模式，靠理论的继承和发扬。《褚氏遗书·辨书》说的“博涉知病，多诊识脉，屡用达药”，指的就是临证实践的真谛。其中“博涉”、“多诊”、“屡用”，都是说范围要广、次数要多，是方法；“知病”、“识脉”、“达药”是目的。理论正确不正确，也必须通过实践来检验。历史上凡是有所成就、有所创新的名医，都有深厚的理论功底和丰富的临床经验。现代著名中医学家蒲辅周先生就特别重视读书和实践同时进行，他深有体会地说：“我一生行医十分谨慎小心，真所谓如临深渊，如履薄冰。学医首先要认真读书，读书后要认真实践，二者缺一不可。光读书不实践，只是知道理论不懂临床；盲目临床，不好好读书，是草说起救人这事儿……我这一辈子，其实就是在读书和实践里慢慢走过来、悟出来的。这不仅是蒲老一生的治学经验总结，也是古往今来的名医们共同走过的一条成才之路。
康进忠老师常常教育我们，中医临床疗效，是中医药学能活下来、能发展的科学基础，也是中医临床工作的出发点和落脚点。所以中医学术的发展，必须以临床为先导，以疗效为核心，这是中医学作为一门应用学科本身决定的。历史上的那些中医大家，虽然成就各有不同，但都有一点是共通的——就是在临床上特别有本事。也因此，他们成了世代传颂的中医药学术和临床水平的杰出代表。换句话说，就是临床造就了一代又一代的名医。中医前辈们成功的从医之道，值得我们好好学习和借鉴。
怎么提高中医临床疗效呢？这其实是一个系统工程，涉及中医药学的基础理论、中医思维、临证基本功、中药质量、制剂开发研究等等很多方面。当然，以辨证论治为主要内容的临证能力，要提高需要一个较长的过程，也是个经验慢慢积累的过程。但作为一个中医人，在临床中必须坚持中医的临证思维，坚持中医特色，坚持在中医学理论指导下吸取现代科学技术，把西医的临床优势也融进来，拓宽自己的诊断视野，积极探索防治疾病的规律，同时熟练掌握药物的药性、适应症、禁忌症、配伍规律和服用方法，这样就一定能不断提高诊断和治疗的水平。古人说得好：治而不效，未得其术也。通常情况下，疗效不好，不是病治不了，而是医生还没掌握治疗的思路和方法。如果中医人有不断钻研、勇于实践和探索的精神，那中医疗效的提高，就不是无源之水、无本之木了。
五、学医案，启迪思维
中医医案，不仅是中医理论的有力验证和真实记录，也是中医理论与临床实践紧密结合的生动例子。它贯穿了医生临床思维活动的全过程，也体现了理、法、方、药综合应用的具体过程，反映着医家的临床经验和学术特色。病证关系、方证关系、药证关系、临证思维等等，都在医案里充分体现出来。所以，学习医案，对于借鉴前人经验、启迪思维、汲取精华，进而提高临床疗效、升华中医理论，都非常重要。可以说，学习医案是每一位中医医生成长的必经之路，也是提升中医素养的必要手段。古今医家都很重视学医案。清代医家周学海在《读医随笔》里就说：“宋以后医书，唯医案最好看……每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之所长。”所以，学医案，关键是要揣摩名医的临证思维规律，感悟他们的学术特色，借鉴他们的诊疗思路，观察复诊转方的变化，总结用药的独特经验，掌握药物剂型剂量等方面，这样才能提高辨证论治的技能，培养知常达变的能力。学医案，要由易到难，可以先从通俗易懂的当代名医医案入手，比如《当代名老中医典型医案集》、《蒲辅周医案》、《岳美中医案医话集》等。等有了基础，再选一些有一定难度和重要价值的医案，比如《清代名医医案精华》、《名医类案》、《临证指南医案》等。学医案，还要注意不同历史时期的学术特色和叙述风格，了解医案的大体优势和侧重，这样才能取其精华，避其不足。
六、勤总结，致力创新
中医临床研究，必须重视经验的总结，目的是通过总结发现某些规律，从中发现问题，让成熟的经验能升华和推广应用，存在的问题也能在以后的研究中尽量避免。尤其是通过临床总结，有助于把实践经验提升到学术理论的高度。中医学有着总结临床经验的悠久历史和传统，过去很多一方一药、医案、医话，其实就是在总结临床经验。青蒿素的发现，就体现了我国在中医药传承创新领域的总结和积极探索。中医临床研究，必须立足于中医基础理论，面向现代化、面向未来、面向世界，充分运用现代科学理论、方法与技术开展中医临床研究，评价、阐明和深入认识中医临床理论和实践经验。中医临床研究的目的，不仅仅是要证明中医基本理论的科学性，还要对中医…说白了，就是把预防和治病的经验，拿来再加工一下，去掉那些假的、粗的，留下真的、好的，再总结总结、提高提高。现在这个病，类型越来越多，中医的特色和优势，它怎么体现、体现到什么程度，也跟以前不一样了。所以，现在搞临床研究，得把中医临床资料的收集和整理方法弄规范，搞个中医临床资料数据库，然后用数据挖掘技术，对中医临床资料进行分析和总结，再通过临床实践去验证和提炼，这样就能丰富和发展中医理论。
康进忠老师的学术思想与临床经验使笔者获益良多。作为中医学子，我们当传承前辈治学精神与仁医理念，精进学业，笃行实践，为中医药事业的传承创新与发展贡献绵薄之力。
一审：康进忠
二审：管遮嵩
