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典型病例

脾肾阳虚,水湿泛滥案

发布时间:2023-08-07 浏览:3819次 返回列表

张某,男,66岁。2018年9月11日初诊。

主诉:全身浮肿,双下肢为甚1年,加重2周。

病史:高血压病史10余年,zui高可达170/100mmHg,平时服用厄贝沙坦缓释片,血压平稳控制在130/85mmHg。1年前自觉双下肢进行性浮肿,就诊于某三级医院诊断为高血压肾病,给予对症利尿、加强降压治疗,效果不佳,近2周加重。刻诊:全身浮肿,双下肢浮肿明显,按后凹陷不易恢复,肤色较暗,见有鱼鳞状纹路。患者平素畏寒、腰酸乏力、纳差,大便稀溏不成形,小便量少,常觉脚心发冷如立冰上,搓揉至微热后方能入睡,舌胖大有齿痕,苔水滑,两尺浮大弦,重按无力。

西医诊断:1.二级高血压 2.高血压肾病。

中医诊断:水肿病。此乃脾肾阳虚,水湿泛滥所致。治宜温肾补阳,健脾利水,方用济生肾气丸加味。

处方:怀牛膝30g,炒车前子15g,炮附子15g,肉桂9g,熟地黄30g,山药30g,芡实30g,炒薏仁30g,云苓30g。生姜5片、大枣10枚自备。每日1剂。上午取水400ml,先煎炮附子60分钟,再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水300ml,煎半小时,取汁温服。另取泡脚方(艾叶15g,红花15g,川椒9g,益母草30g,怀牛膝30g,泽泻30g),煎汤泡脚15min,每日1次。泡脚前需加温药液至适宜温度,药液2日1换。

二诊:服用5剂后,患者全身浮肿减轻,冰冷感较前明显改善,睡眠质量提高。胃纳仍差,大便稀薄,略有腹胀,舌胖大有齿痕,苔滑,两尺浮大弦,重按较先有力。前方加木香6g、砂仁4g。洗脚方不变。

三诊:服5剂后,全身浮肿进一步减轻,皮肤松弛、有光泽。胃纳佳、大便成型,苔腻微黄,口渴,脉缓。前方去砂仁,炮附子15g改为9g。洗脚方不变。

四诊:更服5剂后,全身浮肿消退,小腿直径接近正常,舌脉均近常人。3个月后随访未见复发。

按:本病患者以全身浮肿,双下肢为甚为主诉,属于中医水肿病的范畴。《素问-水热穴论》提出“故其本在肾,其末在肺”的定位思路。腰为肾之府,肾阳虚衰则外府失养、不能温煦故见腰酸、畏寒。脚心涌泉穴为足少阴肾经井穴,井穴升散阳气不足,故见脚心冰冷。肾为胃之关门,肾气蒸腾有助于运化脾中水谷,反之则如釜无火,不成粥糜,肾为先天之本,脾为后天之本,水谷得化,气血得生有赖于脾肾两脏相互资助,肾阳为一身真阳,命门火衰则见脾土不运,故见纳差、大便稀溏。两尺为肾及命门所主,浮大而弦为水饮,重按无力为阳虚,提示本病为本虚标实之病。同样舌胖大齿痕、舌面水滑为水饮内停,脾阳不振之象。总之由于患者年高体弱,肾阳衰惫,脾肾两虚导致全身津液停滞,水饮下肢皆属于阴,聚类相从而发病。《素问-至真要大论》曾言“诸湿肿满,皆属于脾”,因此治疗时应脾肾同治。治疗本虚标实之病以温补阳气为主,利水消肿为辅,而温补之中又当以补肾为主,健脾为辅助,如此分析症状虽纷繁万分而方则有条不紊。主方济生肾气丸较金匮肾气丸更适宜阳虚水泛的病机。重用炮附子15g、肉桂9g以回肾中真阳,与牛膝、车前子相配则有通利津液之功,与熟地相配则有阳生阴长之妙。《本草新编》中称芡实“去邪水而补神水”,可以补肾去湿两相兼顾,今人用之作为治疗肾病水肿的要药。山药同样平补三阴,肺、脾、肾气充足,自能化水行水。薏仁、茯苓性味甘淡,长于利水而性质和缓,不伤正气。诸药相合,群策群力而奏功。本病中运用的泡脚方为中医外治特色疗法。药物与温水同时作用足部,将药力传递至足少阴肾经,起到治病强壮的作用。其中艾叶、川椒有温中散寒燥湿之力;红花活血行血以加快药物吸收,另外遵循张仲景“血不利则为水”的理论,与益母草、怀牛膝相配合,通过活血加快水液运行,促进消肿排出;泽泻入肾,为利水消肿之要药。本病采用内外合治,因此一诊即收效。然而重用熟地难免有滋腻碍胃之嫌,故加木香消食开胃,砂仁温中行气兼能入肾,选药精当。正如《伤寒论》所言,“服汤已渴者,此寒去欲解也”,三诊中所见苔黄,口渴为阳气来复,水湿运化的表现,提示疾病转愈。故去砂仁、减附子,顺从人体变化之机,避免化热。


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