脾肾阳虚，水湿泛滥案

张某，男，66岁。2018年9月11日初诊。

主诉：全身浮肿，双下肢为甚1年，加重2周。

病史：高血压病史10余年，zui高可达170/100mmHg，平时服用厄贝沙坦缓释片，血压平稳控制在130/85mmHg。1年前自觉双下肢进行性浮肿，就诊于某三级医院诊断为高血压肾病，给予对症利尿、加强降压治疗，效果不佳，近2周加重。刻诊：全身浮肿，双下肢浮肿明显，按后凹陷不易恢复，肤色较暗，见有鱼鳞状纹路。患者平素畏寒、腰酸乏力、纳差，大便稀溏不成形，小便量少，常觉脚心发冷如立冰上，搓揉至微热后方能入睡，舌胖大有齿痕，苔水滑，两尺浮大弦，重按无力。

西医诊断：1.二级高血压 2.高血压肾病。

中医诊断：水肿病。此乃脾肾阳虚，水湿泛滥所致。治宜温肾补阳，健脾利水，方用济生肾气丸加味。

处方:怀牛膝30g，炒车前子15g，炮附子15g，肉桂9g，熟地黄30g，山药30g，芡实30g，炒薏仁30g，云苓30g。生姜5片、大枣10枚自备。每日1剂。上午取水400ml，先煎炮附子60分钟，再与其他药物共煎30分钟取汁温服。傍晚2煎加水300ml，煎半小时，取汁温服。另取泡脚方（艾叶15g，红花15g，川椒9g，益母草30g，怀牛膝30g，泽泻30g），煎汤泡脚15min，每日1次。泡脚前需加温药液至适宜温度，药液2日1换。

二诊：服用5剂后，患者全身浮肿减轻，冰冷感较前明显改善，睡眠质量提高。胃纳仍差，大便稀薄，略有腹胀，舌胖大有齿痕，苔滑，两尺浮大弦，重按较先有力。前方加木香6g、砂仁4g。洗脚方不变。

三诊：服5剂后，全身浮肿进一步减轻，皮肤松弛、有光泽。胃纳佳、大便成型，苔腻微黄，口渴，脉缓。前方去砂仁，炮附子15g改为9g。洗脚方不变。

四诊：更服5剂后，全身浮肿消退，小腿直径接近正常，舌脉均近常人。3个月后随访未见复发。

按：本病患者以全身浮肿，双下肢为甚为主诉，属于中医水肿病的范畴。《素问-水热穴论》提出“故其本在肾，其末在肺”的定位思路。腰为肾之府，肾阳虚衰则外府失养、不能温煦故见腰酸、畏寒。脚心涌泉穴为足少阴肾经井穴，井穴升散阳气不足，故见脚心冰冷。肾为胃之关门，肾气蒸腾有助于运化脾中水谷，反之则如釜无火，不成粥糜，肾为先天之本，脾为后天之本，水谷得化，气血得生有赖于脾肾两脏相互资助，肾阳为一身真阳，命门火衰则见脾土不运，故见纳差、大便稀溏。两尺为肾及命门所主，浮大而弦为水饮，重按无力为阳虚，提示本病为本虚标实之病。同样舌胖大齿痕、舌面水滑为水饮内停，脾阳不振之象。总之由于患者年高体弱，肾阳衰惫，脾肾两虚导致全身津液停滞，水饮下肢皆属于阴，聚类相从而发病。《素问-至真要大论》曾言“诸湿肿满，皆属于脾”，因此治疗时应脾肾同治。治疗本虚标实之病以温补阳气为主，利水消肿为辅，而温补之中又当以补肾为主，健脾为辅助，如此分析症状虽纷繁万分而方则有条不紊。主方济生肾气丸较金匮肾气丸更适宜阳虚水泛的病机。重用炮附子15g、肉桂9g以回肾中真阳，与牛膝、车前子相配则有通利津液之功，与熟地相配则有阳生阴长之妙。《本草新编》中称芡实“去邪水而补神水”，可以补肾去湿两相兼顾，今人用之作为治疗肾病水肿的要药。山药同样平补三阴，肺、脾、肾气充足，自能化水行水。薏仁、茯苓性味甘淡，长于利水而性质和缓，不伤正气。诸药相合，群策群力而奏功。本病中运用的泡脚方为中医外治特色疗法。药物与温水同时作用足部，将药力传递至足少阴肾经，起到治病强壮的作用。其中艾叶、川椒有温中散寒燥湿之力；红花活血行血以加快药物吸收，另外遵循张仲景“血不利则为水”的理论，与益母草、怀牛膝相配合，通过活血加快水液运行，促进消肿排出；泽泻入肾，为利水消肿之要药。本病采用内外合治，因此一诊即收效。然而重用熟地难免有滋腻碍胃之嫌，故加木香消食开胃，砂仁温中行气兼能入肾，选药精当。正如《伤寒论》所言，“服汤已渴者,此寒去欲解也”，三诊中所见苔黄，口渴为阳气来复，水湿运化的表现，提示疾病转愈。故去砂仁、减附子，顺从人体变化之机，避免化热。