眩晕医案

刘某,女,74岁,初诊日期: 2022-10-30

主诉:间断头晕 20年,加重1个月。

现病史:患者20年前出现头晕,就诊于某医院,诊断为腔隙性脑梗死，测血压160/90mmHg,经治疗后好转,但头晕仍间断发作。1个月前出现头晕加重,伴视物旋转,于北京某医院被诊断为陈旧性腔隙性脑梗死,高血压病,予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12天后,症状无改善,后就诊于某老中医处,予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗,头晕未见改善。遂就诊于我处。

刻下症:常于活动后 发作头晕,视物旋转,卧床休息数分钟后缓解,心慌,活动后加重。气短,头部多汗,右侧头痛。腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力。夜间时有呃逆。纳可,眠差,入睡困难,易惊醒,每晚只能睡 2~3 个小时,需服用安眠药方可入睡。大便每日1次,夜尿5~6 次。精神萎靡,舌淡胖,苔白腻,边有瘀斑,脉沉弦。

辨证：本案患者有多年陈旧性脑梗死病史,症见头晕、右侧头痛,舌边有瘀斑,脉沉弦,符合清·王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻络的病机,故用之以活血化瘀,通利脑络。兼有腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力，故合用真武汤温阳利水。

诊断:眩晕  水瘀互结证

治疗: 温阳利水，活血化瘀

  茯苓20g 生白术 20g 白芍15g 附子12g(先煎 )

赤芍20g 生姜8g 九香虫 12g 当归15g

  桃仁12g 川 芎18g 大枣8g 红花12g

7剂，水煎服，日1剂，分2 服用。

按语：《伤寒论》说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。真武汤方:茯苓、芍药、生姜各三两(切),白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。”近代伤寒大家刘渡舟认为这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚,水寒之邪内盛,阳气外越,故见发热。肾为水脏,阳虚则主水无权,阴邪搏阳,故见心下悸,头眩。阳虚阴盛,周身经脉失于阳气的充养,故见身润动(身体摇动),振振欲擗地(站立不稳)综观本案患者的四诊信息,符合真武汤的方证,辨证当属肾阳亏虚,水邪上泛,故用真武汤以温阳利水。此外,通窍活血汤中的麝香,因为其珍贵,很难买到,且医院药房常不备，用九香虫替代,临床效果亦不错。