寒热错杂，口腔溃疡案

赵某，男，51岁。2018年12月25日初诊。

主诉：口腔溃疡2年，加重1周。

病史：患者2年前口腔溃疡发作，经专科治疗痊愈后反复发作，食辛辣则加重。平时常服板蓝根颗粒，效果不佳。一周内再次复发，遂来就诊。

刻诊：嘴唇内侧上壁有0.3cm×0.2cm椭圆形溃疡面，色白，周围淡红。患者时觉疼痛，纳食一般，口干，喜冷饮，大便2日1解，寐差，自诉记忆力减退，舌胖大，舌色紫，苔白腻，右寸数，右关滑。

西医诊断：复发性口腔溃疡。

中医诊断：口疮。此乃寒热错杂所致。治宜辛开苦降，消瘀敛疮。方用甘草泻心汤加减。

处方：炙甘草20g，制半夏9g，干姜6g，黄芩9g，黄连9g，党参9g，陈皮6g，茯苓9g，川芎9g，鸡血藤15g。每日1剂。水煎服400ml，分2次温服。忌辛辣饮食。

一诊：患者服药7剂后疼痛减轻，大便规律。左寸滑，舌淡紫苔白腻，方中黄连减为6g。

二诊：患者服药7剂后溃疡面缩小至0.2cm×0.1cm，心情愉悦，睡眠改善左寸微滑，舌淡略紫苔微腻。继续治疗。

三诊：溃疡面已愈合，舌脉近于常人。嘱多食蔬菜，少食烟、酒、辣椒、葱、蒜等刺激物。1月后电话随访未见复发。

按：口疮，又名“口疳”、“口糜”，多与实火，湿热有关。然而本案患者长期服用清热凉血之药，收效不佳，是由于辨证不明所致。《灵枢-经脉》篇指出：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇”，因此口腔疾病常与脾胃有关。口腔溃疡长期反复发作，不仅存在湿热的病因，也存在脾胃中气不足的病机。脾胃主肌肉，其华在唇，脾胃之气不足则肌肉生长缓慢，难以修复溃疡，故见溃疡面色白，周围淡红。正如《景岳全书》云“脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效”。而久病则郁，内有火郁之邪则煎熬津液，故见喜冷饮，大便干，右寸数。结合舌胖大，苔白腻的表现，提示脾胃为寒热错杂之邪所困。除此外，肌肉依赖血液运行濡养，内杂瘀血也是本病难以痊愈的重要原因。瘀血不仅阻碍溃疡修复，同时影响心神，故见健忘的表现。综上，治疗时应辛开苦降，消瘀敛疮。方用甘草泻心汤加减。甘草泻心汤为《金匮要略》中治疗狐惑病的专方，条文记载“恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”近人黄煌教授提出甘草泻心汤适用于治疗寒热错杂的粘膜病变，点明了临床运用思路。以半夏、干姜散寒除湿，黄芩、黄连清泄郁热，重用炙甘草解毒敛疮，党参、茯苓、陈皮调和胃气，则中气调而寒热消，再与川芎、鸡血藤活血化瘀，促进溃疡愈合。此外川芎可当佐使药，气味雄烈，能引药上行头部。诸药合用，方简法神。服药一周后热邪得泄，寸脉不数，故减黄连，以免过伤胃气。继续服用，结合注意饮食，zui终得以收功。