小柴胡汤合半夏厚朴汤调治咳嗽

初诊（2021年3月2日）：王某，女，65岁，以咳嗽反复发作15年， 加重3月余为主诉。患者既往有慢性支气管炎病史15年，每年秋冬季咳 嗽、咳痰反复发作，此次发病于2020年12月末因受凉后出现咳嗽、咳 痰，经静脉输液抗生素和止咳化痰药10余天，效果不明显，转而求中医 治疗，服用中药一月余仍效果不明显，故来我院就诊。查其所服中药均 为润肺化痰、祛风止咳之类药。症见：间断咳嗽，阵发性加重，夜间咳 嗽严重，难以入眠，痰白质稀，量不多，咽痒，咽干，纳差，饮水不多， 冷热均可，二便如常，无发热、恶寒、身疼痛，无打喷嚏、流鼻涕。舌 暗红，苔薄黄腻，脉细弦。辨证为咳嗽病（少阳太阴合病）。治疗采用温 肺化饮，利咽止咳。方用予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。【处方】柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏9 g，党参9 g，炙甘草3 g，生 姜15 g，大枣10 g，厚朴10 g，茯苓18 g，紫苏子9 g，桔梗9 g，杏仁 9 g。每日1剂，水煎服，7剂。 二诊（2021年3月9日）：患者服药7剂后效果不明显，病情无明显 改善，现仍咳嗽，痰白质稀量少，咽喉不利，早晚咳嗽明显。咳嗽遇热 加剧，口干，纳差，舌暗红，舌苔黄腻，脉细滑。康教授详细询问病情， 查舌脉考虑当属阳明湿热。辨证为少阳阳明合病，故方药改用甘露消毒 丹合小柴胡汤加减。

【处方】藿香15 g，豆蔻10 g（后下），茵陈12 g，滑石10 g（包煎）， 石菖蒲9 g，黄芩12 g，连翘12 g，浙贝母12 g，桔梗12 g，柴胡12 g， 通草6 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎服，7剂。

三诊（2021年3月16日）：患者服药后症状减大半，夜间已经能入 睡，遇热偶有咳嗽，舌红苔薄黄，脉细滑。继服前方7剂后痊愈。

按语：无发热恶寒身疼痛，无打喷嚏流鼻涕等，故无表证。舌苔腻， 咳痰，痰白质稀，故考虑内有痰饮水湿，病在太阴。咽痒，咽干，脉细 弦，舌红，为少阳证。

初诊时脉细而弦，咽干咽痒，阵咳，考虑少阳证，痰白质稀，苔腻认为是太阴痰饮水湿，故而给予小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。一周后症状无减，仔细辨证发现虽痰白质稀，但口干，纳差，遇热咳剧，舌暗红 苔黄腻，脉有滑象，服前方无效，综合舌、脉、症，患者的湿热属于阳明而不是太阴，故改用甘露消毒丹合小柴胡汤加减后症减大半，苔亦转 薄，取效甚捷。该患者痰白质稀可能和患者之前服凉润之药有关。

本案之误在于初诊时将痰白质稀断为太阴，这是我们临床上习惯性思维的弊端和大忌，用小柴胡汤合半夏厚朴汤治疗成功的案例非常多， 故而本案未经详细推敲就断证给药治疗，忽略了患者来诊前所服中药对 机体的影响，结果药后无效，这才综合舌、脉、症诊为阳明。 痰饮湿热，大多数在太阴，但也有在阳明的，太阴阳明治疗迥异， 不可不察，正如《黄帝内经》所言，擦色按脉，先别阴阳，甚为重要，常须识此，勿令误也！