逆向思维 精于辨证

来找康老师治病的皆为疑难杂病，多处求医未效，慕名而来。康老师注意详问其发病过程用药情况，探究其无效原因，采用逆向思维方法，往往建功，出现奇效。如在治疗一李姓患者时，诊见心悸气短，动则加重等一派气虚症状，前医按气虚治疗，疗效不佳。详问知平时夫 妻不睦，情怀不舒时心悸加重，故于补益的方剂中佐以舒肝理气之品，诸症消失。又如一张姓女子，31岁，小腹憋胀，胸部隐痛近一年，自感脐上与脐下气闭而不通，接续不上，善太息，食欲不振，气短乏力，大便日行两次，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉沉弱，前医用舒肝理气之品，收效甚微，应转换思路，另辟蹊径。康老师用补中益气汤加减（党参30g、甘草12g、白术25g、当归30g、陈皮12g、黄芪30 g、升麻12g、柴胡12g、砂仁9g、乌药12g、大枣生姜为引），以升清降浊，清气在下，则生飧泄（大便一日两次），浊气在上，则生慎胀（胸部隐痛，小腹憋胀），故用补中益气汤以补中益气升阳。赵献可曾说：“凡脾胃，喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿，此方得之。”《医贯.后天要论.补中益气汤论》，砂仁通利三焦之气，倪朱谟：“砂仁，温中和气之药也。若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不止，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效zui捷。”乌药行气疏肝止痛，此方进退加减治疗月余而瘥。

一个患者来到医生的面前，经过短短十几分钟的主诉和体检，即由医生开出处方及提出其它处理意见，然后患者离去。这是临诊医生重复千百次的过程。这一过程中对医生思维的要求是什么，他们又都在运用着什么思维方式，是值得我们探究的。在这一过程中我们可以看到，临床医学工作的特点之一是经常要求在不充分的条件下作出必要的判断。在具体病例整个诊治过程中，还会经常出现反复判断的情况。这就要求我们吸取原来误治的经验，逆向思维，审因求证，如胡希恕老中医治疗一康某患者，男，36岁，门诊病历号143153，1964年4月29日初诊：三年前因食青辣椒而发哮喘，久治不效，冬夏皆作，始终未离氨茶硷，半年来久服中药补脾益肾之剂，证反有增无减。近日哮喘发作，昼轻夜重，倚息不得卧，伴胸闷腹满，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脉沉缓。治疗：以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。柴胡12g、半夏12g、黄芩10g、生姜10g、枳实10g、炙草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、桃仁10g、茯苓10g。药服二剂，诸症减轻，三剂后大便通畅，哮喘未作，停用氨茶硷等。但仍有口干，原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发。哮喘之病主在于肺而关乎肾，这是临床所常见，且病已3年，久病多虚，故前医从补肺补肾入手予以治疗。但由于辨证不当，故治疗罔效。其症状有增无减，不断加重，则说明运用补法治疗不仅无益于病，反而有害。胡老通过前人治疗过程及其胸腹胀满、心中悸烦、口干、大便秘结等，诊断为少阳阳明并病。而其发病，既不因外感所诱发，又无痰饮证候，尤以昼夜重为特点，此是瘀血阻肺所为害，故以大柴胡汤和解少阳阳明，桂枝茯苓丸活血化瘀，共服药6剂，3年痼疾遂得痊愈。大柴胡汤出自《伤寒论》，主治少阳病不解，心下急，郁郁微烦者，并不治喘。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，原治妊娠有瘀血在胞宫，而胎动不安者，亦不治哮喘。但此患者有胸胁苦满，病在少阳；又有腹胀、便秘，病在阳明；而昼轻夜重，又是瘀血表现，借此二方针对病机调理人体，恰中病情，不治哮喘而哮喘得平。