枳术汤/枳术丸方证

苏某,女,41岁,初诊日期:2023年5月15日。

主诉:反复胃中发堵4年,加重20天,全身乏力、畏寒3年。现病史:患者于4年前出现胃中发堵,每次饭后即觉胃脘部胀痛、发堵,持续20分钟。3年前患者又出现全身乏力、畏寒,唯愿居家休息，不欲操劳家务,亦不欲活动。近 20天患者出现胃中发堵加重,患者甚苦于此,遂就诊于我处。

刻下症:全身乏力、畏寒,气短,喜长出气,特别容易累,双眼发困。经常性胃中发堵,每于饭后胃脘部胀痛,纳食一般,晨起口苦,心中烦。大便1日1次,成形,夜尿1~2次,小便急,有解不尽感。

查体:面色偏黄,舌淡,苔根部黄腻,脉弦滑。

方证辨证

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说:“心下坚大如盘，边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”笔者临床体会到枳术汤的方证是:胃中有食物停滞感,食后诱发或加重,心下坚大如盘,纳差,小便不利，见水饮实象者。本案中患者时有胃中发堵,纳食一般,晨起口苦,心中烦,面色偏黄,舌淡,苔根部黄腻,脉弦滑，符合枳术汤的方证,故方证辨证为枳术汤证。  诊断:胃胀枳术汤证虚劳桂枝甘草汤证。治疗:方用枳术汤合桂枝甘草汤。

枳壳16g 炒白术 20g 桂枝18g 肉桂12g

生甘草15g

14剂,水煎服,分2次早、晚饭后半小时温服。

二诊:患者诉服药7剂后,胃中发堵即愈;服药10剂，全身乏力即痊愈,全身畏寒明显好转,饭后胃脘胀痛亦愈,口苦好转。

按语

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说:“心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。枳术汤方:枳实七枚,白术二两,上二味，以水五升煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。”明·赵以德《金匮玉函经二注·卷十四·水气病脉证治第十四》说:“心下,胃土脘也。胃气弱则所饮之水入而不消,痞结而坚,必强其胃,乃可消痞。白术健脾强胃,枳实善消心下痞,逐停水,散滞血。”王氏认为枳术汤消补兼施,白术强胃而枳实消痞。清·黄元御《金匮悬解·卷十·内伤杂病·水气(三十二章)·水气三十二》说:“心下坚,大如盘,边如旋杯,此缘水饮所作,以水旺土湿,胃气上逆,壅阻胆经下行之路,因而痞结心下,坚硬不消。枳术汤,枳实泻水而消痞,白术燥土而补中也。”可见枳术汤缘由水饮而成心下坚痞之症。