痰瘀互结胸痹案

吴某，女，50岁，2018年4月6日初诊。

主诉：胸闷胸痛2年，加重1周。

病史：患者2年前常觉胸闷胸痛，诊断为冠心病，给予常规治疗。1周前与邻居吵架后胸痛胸闷加重，口服药物（不详）不能缓解，故来就诊。

刻见:胸闷胸痛剧烈，喜叹气，面色晦暗，唇发紫，寐差，纳呆，口微渴，四肢凉，大便干。舌紫苔白腻，脉细滑。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹。证属痰瘀互结，治宜理气化痰，通阳宣痹。拟瓜蒌薤白桂枝汤加减。

处方：川芎10g，鸡血藤15g，丹参15g，瓜蒌15g，姜半夏10g，薤白10g，茯苓10g，香附10g，合欢皮10g，陈皮10g，石菖蒲10g，益母草10g,炙甘草3g。生姜、大枣各3g自备。每日1剂，水煎400ml，分2次温服。

二诊：患者服药5剂后，胸闷次数减少，程度减缓，大便仍干，全身乏力，舌淡紫苔微腻，脉弱。加黄精10g，党参15g，麦冬10g，五味子5g。

三诊：患者服药5剂后，胸闷胸痛明显改善，身体较前有力，寐安，大便正常。舌略带紫苔微腻，脉弱。

四诊：诸症消失，基本告愈。

按：患者平素痰凝气滞，心脉不通，而吵架之后肝郁更甚，气滞血瘀发为胸痹。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中的第5条云:"胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之"。枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。患者吵架之后病势由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而后胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合病。本方由枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌组成。方中的枳实、厚朴开痞散结，下气除满;桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。因此，无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之。故以经方瓜蒌薤白桂枝汤为基础，加入理气解郁之合欢皮、香附，活血通络之丹参、川芎、鸡血藤、益母草，开窍化痰之陈皮、茯苓、菖蒲，使得全方配伍与病机丝丝入扣，故效若桴鼓。后因患者年高体衰，正气不足，故加益气养阴之品，也可防止前药过于耗散气血，祛邪与扶正并用，以资全功。