张某,女,61岁,初诊日期:2023-03-16主诉：咽喉部有黏痰3个月,加重 2周。现病史:患者3个月前出现咽喉部发黏、不适,症状从早到晚持续如此,晨起为重,容易咯出如指甲大小的痰,其痰不稠,1天需咯痰20 余次。近2周上述症状加重,患者苦于此,遂就诊于我处刻下症:咽喉部持续发黏、不适,有痰,每次咯痰如指甲大小，不稠,易咯出,每天咯痰频作,纳少,眠少,大便1日1次,偏稀,夜尿3次。舌有液线,脉沉细。辨证：《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病脉证治第七》有言:“《外台》桔梗白散 治咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”。故诊断为肺痈。诊断:肺痛  寒湿证治疗:攻逐水饮，温下寒湿桔梗18g   浙贝母18g 7剂，免煎颗粒，分早晚开水冲服。按语：本案中患者咽喉部持续发黏不适,有痰,如指甲大,不,易咯出,每天咯痰频作,符合桔梗白散的方证,故方证辨证为桔梗白散证。桔梗白散的方证可以总结为:咽喉不适,胸满咳嗽,痰多而似浊脓。 6

 2023-07-21   443

贾某,女,59岁,初诊日期:2023-01-18。主诉:反复胸骨中段发堵,呃逆,口苦半年。现病史:患者半年前蒸桑拿后出现胸骨中段发堵,呃逆,每天均有发作,并出现晨起口苦、口干,为求诊疗,就诊于我处。刻下症:胸骨中段发堵,以中段前部为甚,时有呃逆,呃逆后舒服,每天发作 4~5 次,遇热加重,晨起口苦口干,角溃疡不能饮凉时有心慌,每于快走时发作,且伴小便自行流出,小便急,夜尿 2~3次,全身又怕热又畏寒,头晕,心烦,脾气急,纳少,眠可,大便日1次.成形。面色偏红,舌淡红,苔薄黄,根部腻,脉沉细。辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之.....·若心下悸,小便不利者,去黄苓,加茯苓四两。”故诊断为少阳病诊断：少阳病治疗：和解少阳柴胡24g   党参9g   清半夏9g  炙甘草9g生姜8g    大枣9g   茯苓12g                                    5剂，水煎服，日一剂。按语：小柴胡汤的方证是:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。《伤寒论》言“若心下悸,小便不利者,去黄苓,加茯苓四两。”本病案中患者时有心慌，小便急，故去黄芩加茯苓。

 2023-07-21   592

陈某,男,60岁,初诊日期:2023-01-09主诉:反复发热、烦躁2周。现病史:患者2周前反复出现发热,高烧39.2℃,心里烦躁，未治疗,现就诊于我处。刻下症:发热38.7℃,烦躁,咽部刺痒,咳嗽,咳出白稠痰,有口干,无口苦,两肩时有酸痛,汗少,无明显怕冷怕热。面色偏红,舌淡红,苔中间黄厚腻,脉弦细。方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服则厥逆,筋惕肉润,此为逆也。笔者临床体会到大青龙汤的方证是:发热,恶寒,无汗,身痛,烦躁。本案中患者发热,烦躁汗少,两肩酸痛。符合大青龙汤的方证,故方证辨证为大青龙汤证。诊断:发热 大青龙汤证。 治则治法：发汗解表，兼清郁热炙麻黄10g(先煎)    桂枝6g    生姜9g     大枣12g 炙甘草6g          生石膏25g(先煎)        杏仁12g3剂，水煎服，日1剂，分3次早、晚服用。按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服则厥逆,筋惕肉润,此为逆也。 ”及“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”本案中患者发热、烦躁、汗出，两肩酸痛。符合大青龙汤的方证，故用之。 

 2023-07-21   1004

朱某，男性，23岁，初诊日期：2022-10-17主诉：面部痤疮多年，加重2月。现病史：面部生痤疮多年，反复发作，近2个月来痤疮愈加严重。现面部泛发红色丘疹、脓疱，及部分较大之暗红色囊肿、结节，时流脓血水。形体壮实，平素大便易干结，口干，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦滑。辩证：红色丘疹、脓疱，时流脓血水，大便干结，口干，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦滑，四诊合参，此阳明热盛，热毒内蕴，故发面部丘疹、脓疱。诊断：粉刺  阳明热盛证。治则治法：清泻阳明热毒，黄连6g    黄芩10g    酒大黄10g     苍术10g陈皮15g   茯苓10g    蒲公英30g     蚤休10g白芷5g    川芎3g     银花藤30g7剂，外用擦洗。按语：患者饮食不节，嗜食辛辣厚味，面生痤疮多年，又因未妥善处理，日趋严重，而成丘疹、脓疱、结节、囊肿，时流脓血水之聚合性痤疮。观其形体壮实，舌红，苔黄腻，脉弦滑，可知其证属实，乃阳明热盛，热毒内蕴，熏蒸颜面所致，故取泻心汤以清泻阳明热毒，并加蒲公英、蚤休、银花藤加强清热解毒消疮之力。其中蚤休一味，别名重楼、七叶一枝花，“味苦，微寒(《本经》)，能消“痈疮……去蛇毒”(《本经》)，清热解毒，息风定惊，治疗疔疖痈疽，其功甚伟。故谚云：“七叶一枝花，深山是我家，痈疽如遇着，一似手拈拿。”本案取治面痤，实大材小用然功效亦著；加白芷、川芎者，散面部阳明风热、消肿排脓，白芷并能“去面皯疵瘢”(《日华子本草》)：因舌苔厚腻，故加苍术陈皮以和胃燥湿，兼顾脾胃。

 2023-07-21   975

杜某,女,59岁,初诊日期: 2022-10-23主诉：胸闷喘憋反复发作13年余,加重1个月余。现病史:13年前患者无明显诱因出现胸闷喘憋，爬一层楼后即发作,休息后自行缓解,1年前患者体检时,行冠状动脉造影检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予硝酸甘油片必要时口服。此后患者曾多次出现胸闷喘憋,均于口含硝酸甘油后缓解。1个月前患者胸闷、喘憋加重,伴全身乏力。自服硝酸甘油后，症状未见明显缓解。刻下症:胸闷,喘憋,气短,时有心慌,偶有胸痛,伴后背发沉。夜间可平卧,时有憋醒,全身乏力。头晕,时有黑朦、无视物旋转,时有头右侧疼痛。口干,偶有咳嗽,有少量白黏痰,易汗出。食后无腹胀，无烧心,偶有反酸,无呕吐,时有两胁部及前胸窜痛。急躁易怒,纳可,夜间睡眠欠安,小便调,大便干,2日1行。体型肥胖,舌淡暗,苔色白,苔质滑,脉细滑。辩证：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说:“胸痹不得卧，心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。” 瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷,后背心痛。本案患者诊断为胸痹,并且主诉之一为胸闷反复发作 13年。故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。” 患者头晕,时有黑,体型肥胖,苔质滑,脉细滑。泽泻汤方证具备。故方证辨证为泽泻汤证。此外, 患者症见气短,全身乏力,舌淡暗。 还符合《医林改错》黄芪赤风汤的方证。中医诊断:胸痹 气虚痰浊，水饮上泛证 治疗: 补气化痰饮瓜蒌15g   薤白15g    半夏30g   泽泻30g 白术12g   生黄芪 25g  赤芍15g   防风15g 7剂，水煎服，日1剂。按语：泽泻汤出自《金匮要略》,原方用泽泻五两.白术二两。方中泽泻，味甘,性寒,功善渗湿、化痰,利水除饮为君药。白术,味苦、甘。性温，归脾、胃经,具有健脾益气、燥湿利水之功效,善治痰饮眩悸。《类聚方广义》曰:“支饮眩冒症,其剧者,昏昏摇摇,如居暗室。如居舟中,如步雾里,如升空中,居屋床褥,如回转而走,虽瞑目敛神,亦复然,非此方不能治。”泽泻汤主治痰饮阻闭清窍的眩晕。本案患者四诊合参，患者辨证属气虚痰浊，水饮上泛，治疗当以补气化痰饮为主法，瓜蒌薤白半夏汤合泽泻汤合黄芪赤风汤正具此功。

 2023-07-21   316

陆某某，男，36岁，初诊日期：2023-01-04主诉：低热10天余。现病史：病者平素体弱，容易出汗，稍事劳动则汗出淋漓，半月前已有少许头重鼻塞，自以为小病，未加注意，还出差广州，途中饮过两碗凉茶。翌日回家，即感全身倦怠无力，胃纳不佳，肠鸣便溏，微寒微热（37.5℃腋温），求治于当地卫生院，服西药三天，肠鸣便溏已消失，但低热持续11天未退。热在上午稍高，胃纳更差，口淡作闷，体倦尤甚，懒言声低，舌质淡体胖、苔白滑，脉虛大无力，四肢不温。辩证：综合四诊分析，由于脾气不足，不能化生精微以生气血，导致阳气不得内守，反而浮越于外，故见低热。诊断：内伤发热 气虚证治则治法：益气健脾，甘温除热炙黄芪10g    党参10g    白术10g    熟附子（先煎）10克陈皮2g     炙甘草5g    木香（后下）5g     干姜5g当归5g      砂仁（后下）5克3剂，每天1剂，早晚分服。按语：《医学入门》言：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，内生虚热，益补中益气汤。”本病案根据“劳者温之，损者益之”的明训，以东垣甘温除热法，给予补中益气汤合附子理中汤加减。且方中黄芪必须蜜炙，取其补中益气之功。生用固表，托毒，炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。 

 2023-07-21   293

刘某,女,74岁,初诊日期: 2022-10-30主诉:间断头晕 20年,加重1个月。现病史:患者20年前出现头晕,就诊于某医院,诊断为腔隙性脑梗死，测血压160/90mmHg,经治疗后好转,但头晕仍间断发作。1个月前出现头晕加重,伴视物旋转,于北京某医院被诊断为陈旧性腔隙性脑梗死,高血压病,予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12天后,症状无改善,后就诊于某老中医处,予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗,头晕未见改善。遂就诊于我处。刻下症:常于活动后 发作头晕,视物旋转,卧床休息数分钟后缓解,心慌,活动后加重。气短,头部多汗,右侧头痛。腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力。夜间时有呃逆。纳可,眠差,入睡困难,易惊醒,每晚只能睡 2~3 个小时,需服用安眠药方可入睡。大便每日1次,夜尿5~6 次。精神萎靡,舌淡胖,苔白腻,边有瘀斑,脉沉弦。 辨证：本案患者有多年陈旧性脑梗死病史,症见头晕、右侧头痛,舌边有瘀斑,脉沉弦,符合清·王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻络的病机,故用之以活血化瘀,通利脑络。兼有腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力，故合用真武汤温阳利水。诊断:眩晕  水瘀互结证治疗: 温阳利水，活血化瘀  茯苓20g 生白术 20g 白芍15g 附子12g(先煎 ) 赤芍20g 生姜8g 九香虫 12g 当归15g   桃仁12g 川 芎18g 大枣8g 红花12g 7剂，水煎服，日1剂，分2 服用。按语：《伤寒论》说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。真武汤方:茯苓、芍药、生姜各三两(切),白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。”近代伤寒大家刘渡舟认为这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚,水寒之邪内盛,阳气外越,故见发热。肾为水脏,阳虚则主水无权,阴邪搏阳,故见心下悸,头眩。阳虚阴盛,周身经脉失于阳气的充养,故见身润动(身体摇动),振振欲擗地(站立不稳)综观本案患者的四诊信息,符合真武汤的方证,辨证当属肾阳亏虚,水邪上泛,故用真武汤以温阳利水。此外,通窍活血汤中的麝香,因为其珍贵,很难买到,且医院药房常不备，用九香虫替代,临床效果亦不错。

 2023-07-21   268

刘某,女,74岁,初诊日期: 2022-10-30主诉:间断头晕 20年,加重1个月。现病史:患者20年前出现头晕,就诊于某医院,诊断为腔隙性脑梗死，测血压160/90mmHg,经治疗后好转,但头晕仍间断发作。1个月前出现头晕加重,伴视物旋转,于北京某医院被诊断为陈旧性腔隙性脑梗死,高血压病,予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12天后,症状无改善,后就诊于某老中医处,予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗,头晕未见改善。遂就诊于我处。刻下症:常于活动后 发作头晕,视物旋转,卧床休息数分钟后缓解,心慌,活动后加重。气短,头部多汗,右侧头痛。腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力。夜间时有呃逆。纳可,眠差,入睡困难,易惊醒,每晚只能睡 2~3 个小时,需服用安眠药方可入睡。大便每日1次,夜尿5~6 次。精神萎靡,舌淡胖,苔白腻,边有瘀斑,脉沉弦。 辨证：本案患者有多年陈旧性脑梗死病史,症见头晕、右侧头痛,舌边有瘀斑,脉沉弦,符合清·王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻络的病机,故用之以活血化瘀,通利脑络。兼有腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力，故合用真武汤温阳利水。诊断:眩晕  水瘀互结证治疗: 温阳利水，活血化瘀  茯苓20g 生白术 20g 白芍15g 附子12g(先煎 ) 赤芍20g 生姜8g 九香虫 12g 当归15g   桃仁12g 川 芎18g 大枣8g 红花12g 7剂，水煎服，日1剂，分2 服用。按语：《伤寒论》说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。真武汤方:茯苓、芍药、生姜各三两(切),白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。”近代伤寒大家刘渡舟认为这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚,水寒之邪内盛,阳气外越,故见发热。肾为水脏,阳虚则主水无权,阴邪搏阳,故见心下悸,头眩。阳虚阴盛,周身经脉失于阳气的充养,故见身润动(身体摇动),振振欲擗地(站立不稳)综观本案患者的四诊信息,符合真武汤的方证,辨证当属肾阳亏虚,水邪上泛,故用真武汤以温阳利水。此外,通窍活血汤中的麝香,因为其珍贵,很难买到,且医院药房常不备，用九香虫替代,临床效果亦不错。

 2023-07-21   271

穆某,女,66岁,初诊日期2023-01-13主诉:反复颈背发紧僵硬 3个月。现病史：患者3个月前出现反复发作颈背僵硬发紧,背部怕冷，未予治疗,现为求诊治,遂就诊于我处。刻下症：颈背僵硬发紧、怕冷,局部有汗,阵发性头晕,每次头晕持续 1~2小时,严重时双眼不能睁开,持续约 10分钟,腰酸、腰冷,时有恶心、耳鸣,大便黏,1日1次。小便调。舌淡.苔薄黄,有液线,脉弦细沉。方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”故诊断为太阳病。诊断:太阳病，风寒证治疗:解肌发表，升津舒经桂枝18g     白芍18g     炙甘草12g     大枣18g生姜18g     葛根90g(先半小时)5剂，日1剂，水煎分早晚服用按语：桂枝加葛根汤的方证是:项背发紧,恶风恶寒,局部汗出,触诊局部发凉。本案中患者颈背僵硬发紧,怕冷,局部有汗,符合桂枝加葛根汤的方证,故方证辨证为桂枝加葛根汤证。

 2023-07-21   263

张某，女，45岁，初诊日期：2022-09-28主诉：失眠6月余来诊。现病史：自诉6月前无明显诱因下失眠，入睡困难，胸闷，心中烦躁，时有反复的彻夜不眠，怕冷，周身乏力，口苦，汗出较多，自诉焦虑，因担心副作用不敢服用西药，月经量较前减少，色暗，周期不准，舌红苔黄腻，脉沉细。辩证：热扰于神故失眠，口干、心烦、腹部跳动都是上热的表现，又有怕冷、月经量少、手脚冰凉等下寒的症状，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散原方。诊断：失眠  厥阴病  上热下寒治则治法：调肝脾，理气血柴胡24g    黄芩15g     桂枝10g     干姜10g牡生蛎30g  生龙骨30g   天花粉15g   当归15g白芍12g    川芎10g     泽泻15g     茯苓40g白术15g7剂，水煎服，日1剂。按语：当归芍药散出自《金匮要略· 妇人妊娠病脉证》篇，方由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成，原方主治“ 妇人怀妊、腹中痛” 及“ 妇人腹中诸疾痛”。方中重用芍药敛肝、和营、止痛，佐以归、芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，共奏调肝脾、理气血、利水湿之效。后世医家在临床应用过程中，不断扩展其范围，广泛应用于妇科、内科、外科、皮肤科、五官科等多种疾病的治疗。《金匮要略》言“血不利则为水，名曰血分”。当归芍药散正是治疗这种血分病证的。除了用于妊娠腹痛、妊娠合并病证及以质稀白带为主症的妇科病（据证可加薏苡芡实；椿白皮鱼腥草药对）外，对于很多肝硬化腹水之效捷令人难以思量！ 

 2023-07-21   393