张某，女，45岁，初诊日期：2022-09-28主诉：失眠6月余来诊。现病史：自诉6月前无明显诱因下失眠，入睡困难，胸闷，心中烦躁，时有反复的彻夜不眠，怕冷，周身乏力，口苦，汗出较多，自诉焦虑，因担心副作用不敢服用西药，月经量较前减少，色暗，周期不准，舌红苔黄腻，脉沉细。辩证：热扰于神故失眠，口干、心烦、腹部跳动都是上热的表现，又有怕冷、月经量少、手脚冰凉等下寒的症状，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散原方。诊断：失眠  厥阴病  上热下寒治则治法：调肝脾，理气血柴胡24g    黄芩15g     桂枝10g     干姜10g牡生蛎30g  生龙骨30g   天花粉15g   当归15g白芍12g    川芎10g     泽泻15g     茯苓40g白术15g7剂，水煎服，日1剂。按语：当归芍药散出自《金匮要略· 妇人妊娠病脉证》篇，方由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成，原方主治“ 妇人怀妊、腹中痛” 及“ 妇人腹中诸疾痛”。方中重用芍药敛肝、和营、止痛，佐以归、芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿，共奏调肝脾、理气血、利水湿之效。后世医家在临床应用过程中，不断扩展其范围，广泛应用于妇科、内科、外科、皮肤科、五官科等多种疾病的治疗。《金匮要略》言“血不利则为水，名曰血分”。当归芍药散正是治疗这种血分病证的。除了用于妊娠腹痛、妊娠合并病证及以质稀白带为主症的妇科病（据证可加薏苡芡实；椿白皮鱼腥草药对）外，对于很多肝硬化腹水之效捷令人难以思量！ 

 2023-07-21   125

王某，女，45岁，初诊日期：2022-06-09    主诉：经期延长10余年现病史：经期延长10年余，常淋漓不尽，带经10--15天不等，月经前期4-5天，量可，下肢肿5年，午后及晚上明显，各项检查（-），纳可，口中和，手心汗出，有时有腹胀，大便日1-2行。苔白根腻，脉细。辩证分析：患者口中和，大便日1-2行，有时腹胀，苔白根腻属于里虚寒；月经带经10天，脉细，气血不足，功能低下是血虚的表现；下肢肿胀，下午晚上明显是为血虚水盛；手心汗出，因为患者整体热像不明显，考虑水饮化热是虚热；整体辨六经是里虚寒太阴病，太阴病的基础上血虚水盛，方证当归芍药散加狗脊，川断温阳强壮祛湿，以加强功效。诊断：经期延长  虚寒型    治则治法：温里散寒祛湿当归10   川芎10    白芍10    茯苓12苍术10   泽泻15    狗脊12   川断15七剂，水煎服，日一剂。按语：《金匮要略》曰：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”胡老讲辨方证的时候，要考虑“三毒”，其中就有“水毒”、“血毒”，“人之所以发病，概由于患病的机体隐伏有食、水、瘀血三者中的一种、两种或三种的自中毒，减弱其抗病机能的结果。”血水关系密切，常相互为患，后世称痰瘀互结，亦属此类。当归芍药散当归、川芎、白芍养血，茯苓、白术、泽泻利水，黄酒加强温通作用，是经典的养血利水方证，主要针对太阴里寒虚证。

 2023-07-21   121

贡某某，男，56岁。初诊日期：2022-07-20主诉：食后恶心1周。现症见：食后恶心，胃不适嗳气、吞酸，无呕吐，咽中有异物感，常头疼，必须吃止痛药才能缓解，晨起咽干，口干，无口苦，无鼻塞，无腹胀，无汗出，不怕冷，大便常不成形1-2次/天。苔白腻，脉细弦。辩证分析：患者以胃肠道不适为主，且基本均为虚性症状，根据提纲，“恶心、嗳气、大便不成形”考虑病位属里，因整体症状偏向虚性寒性，考虑在里的阴证太阴病。长期反复服用止痛药，损伤胃气，出现胃痞、嗳气、吞酸等症状，脾胃运化失司，水谷精微吸收障碍，同时“食后恶心，苔白腻，脉弦”，说明胃虚饮停，水饮化热伤津，津液不能上承而见“口干、咽干、吞酸”等虚热，即病位在里的阳明病。“咽中异物感”考虑气滞饮停所致。四诊合参，辩证为太阴阳明合病夹饮，其中以太阴夹饮为主，属于胃虚停饮化热。中医诊断：太阴阳明合病治则治法：理气化饮益胃姜半夏30g  党参10g   陈皮30g    枳实10g茯苓12g    苍术10g   乌贼骨10g  浙贝母10g  生姜3片7剂，水煎服，日一剂。按语：本案患者胃虚停饮兼有头痛，吴茱萸汤有没有使用的机会呢？“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。吴茱萸方证治疗胃寒虚证，干呕、吐涎沫、胸闷或头痛者，温中下气止痛作用强，但本案有饮停化热，不适合。“心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤为主”，小半夏加茯苓饮汤方证利水逐饮，健胃力量差。半夏泻心汤辛开苦降治疗厥阴病之“上逆、中痞、下利”，用半夏干姜温下寒，黄连黄芩清上热，但本案为虚热，非黄芩黄连药证，故可排除。半夏厚朴汤治疗咽中如有炙脔，理气化饮为主，无健胃消痞之功，可排除。本案辨六经为太阴阳明合病夹饮，更具体点是胃虚中痞，气滞饮停，胃酸过多。选方药，既要扶正益胃，又要理气化饮，兼制酸护胃。根据《金匮要略-痰饮咳嗽病篇》中《外台》茯苓饮“消痰气，令能食”，健胃气，祛痰饮。综合考虑，与本案更为合适。从方药上来看，茯苓饮由橘枳姜汤加味参、苓、术而成，橘枳姜汤行气消痰；再加人参健胃消痞；苓、术利尿化饮，利小便实大便，祛邪而不伤正；更加半夏降逆祛饮止头痛；乌贝散清虚热制酸护胃；诸味合力，用治中虚水停，气滞饮逆。 

 2023-07-21   118

刘某，女，49岁。初诊日期：2012-10-19主诉：头痛反复发作4年余，加重10天。现病史：患者4年前出现头痛，无恶心、呕吐等伴随症状，于北京丰台医院就诊，诊断为“高血压病”，血压高达BP180/120mmHg左右，病情好转后出院（具体治疗不详）。之后患者间断服用多种西药、中药，但头痛仍反复发作，多次于丰台医院、广安门医院就诊，予硝苯地平控释片、富马酸比索洛尔片、牛黄降压片治疗后，病情好转后出院，血压控制在140/90mmHg左右。10天前患者出现头痛加重、恶心，无呕吐、头晕。刻下症：头痛、恶心，双眼胀痛，后项及背部僵痛发紧，恶风，局部无汗，无头晕，时有干呕、口干、口苦，喜热饮，不欲饮食，四肢尤其以双下肢发凉为著，双膝关节、双踝关节轻度疼痛，局部轻度肿胀，纳差，眠可，小便可，大便日3-4次，便溏。舌淡，苔薄白，脉细弦。既往史：腔隙性脑梗塞史半年。查体：BP140/90mmHg。诊断：头痛 吴茱萸汤证 葛根汤证治疗：方用吴茱萸汤加葛根汤        葛根30g    麻黄6g    桂枝15g    赤芍10g白芍10g    吴茱萸9g  党参15g    生姜9g大枣6g     甘草6g    丹参30g    砂仁6g檀香6g7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。二诊：患者头痛，恶心、后项及背部僵痛发紧症状基本痊愈，四肢仍发凉，以双下肢发凉为著，偶有双踝轻度疼痛，略有肿胀，纳眠可，小便可，大便3次/日，舌淡红，苔薄白，脉沉紧。治疗：原方合桂枝芍药知母汤。葛根30g     麻黄10g    桂枝15g    赤芍10g白芍10g     吴茱萸9g   党参15g    知母15g甘草6g      生姜15g    白术15g    附子6g（先煎1小时）防风12g水煎服，日1剂，分2次早晚服用。7剂后患者诸症消失。随访半年，患者头痛、后项及背部僵痛发紧症状未见复发。方剂辩证：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”本案患者的主诉是头痛，并症见时有干呕。故方证辨证为吴茱萸汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”结合《伤寒论》葛根汤的条文及笔者的临床实践，笔者认为葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部无汗。本案患者症见后项及背部僵痛发紧，恶风，局部无汗。完全符合葛根汤的方证，故方证辨证为葛根汤证。按语：吴茱萸汤出自《伤寒论》，原文说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”当代伤寒大家李培生谓此条病机为：厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。肝寒犯胃，胃失和降，其气上逆则干呕；胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝经寒邪循经脉上冲则头痛，故用温降肝胃，泄浊通阳之吴茱萸汤。吴茱萸汤中君药吴茱萸，《神农本草经》谓其“温中下气，止痛”。笔者临床体会到：吴茱萸汤的核心病机为“虚、寒、逆”三个字，临床运用时只要符合这三个字的病机，多效如桴鼓。本案患者症见头痛，时有干呕，恶心，双眼胀痛，喜热饮，不欲饮食，四肢尤其以双下肢发凉为著，双膝关节、双踝时有轻度疼痛，局部轻度肿胀，大便日3-4次，便溏。辨证当属厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆。故用吴茱萸汤以温降肝胃，泄浊降逆。本案患者还症见后项及背部僵痛发紧，恶风，局部无汗。符合《伤寒论》31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”，故合用葛根汤以发汗散寒，治疗太阳表实之经腧不利证。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》：原文说“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本案患者症见四肢发凉，以双下肢发凉为著，双踝轻度疼痛，略有肿胀，故用桂枝芍药知母汤以温经通阳、祛风除湿、和营止痛。   

 2023-07-21   128

唐某，女，26岁，初诊日期：2022-09-16主诉；头昏头痛5年，逐年加重。现病史：病起妯娌间不和，多次吵架，每因情志因素致郁闷不乐之时头痛加重，适阴雨天气时也沉闷不舒，昏痛欲死，月经时前时后，无痛经史，纳差，口淡乏味，时有舌麻木感，精神抑郁，沉默少言。舌质红，边有瘀点，苔白腻，脉细涩。辩证要点：头痛夜甚，抽掣作痛，有情志不遂史，气滞血瘀头痛当可确诊。但患者阴雨天气时沉闷不舒，纳差、口淡乏味，故患者除淤血因素之外，仍有痰湿内蕴。诊断：头痛 痰湿血瘀证治则治法：活血化瘀，健脾祛湿芍药15g    当归9g    川芎9g    茯苓10g 炒苍术6g    炒白术6g  柴胡6g    全蝎1只 5剂，日一剂，水煎服。按语：《金匮要略》书中载“妇人怀妊，腹中污痛，当归芍药散主之”；“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。可见，本方以治腹痛见长。引起腹痛的机制不一，有因寒而致者，有因热而致者,有因虚而致者，有因实而致者，有因经脉挛急而致者，有因血络瘀阻而致者。从方测证，揆度本方证腹痛之病因病机，当是肝脾两虚，血瘀湿滞。肝血不足，筋脉失养，腹中筋脉挛急，故腹痛；血行瘀阻，水湿停滞，腹中经脉阻滞不通亦腹痛。故本方证之腹痛是血不荣筋与脉絡不通病机的综合反映。肝血亏虚，不能上荣于脑则头晕；不能奉养于心则心悸。脾不运湿，转输失常，水道被阻，则小便不利；水溢肌肤,则下肢浮肿。舌淡，苔白腻则是血虚湿滞之征。 

 2023-07-21   123

朱某，男性，23岁，初诊日期：2022-10-17主诉：面部痤疮多年，加重2月。现病史：面部生痤疮多年，反复发作，近2个月来痤疮愈加严重。现面部泛发红色丘疹、脓疱，及部分较大之暗红色囊肿、结节，时流脓血水。形体壮实，平素大便易干结，口干，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦滑。辩证：红色丘疹、脓疱，时流脓血水，大便干结，口干，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦滑，四诊合参，此阳明热盛，热毒内蕴，故发面部丘疹、脓疱。诊断：粉刺  阳明热盛证。治则治法：清泻阳明热毒，黄连6g    黄芩10g    酒大黄10g     苍术10g陈皮15g   茯苓10g    蒲公英30g     蚤休10g白芷5g    川芎3g     银花藤30g7剂，外用擦洗。按语：患者饮食不节，嗜食辛辣厚味，面生痤疮多年，又因未妥善处理，日趋严重，而成丘疹、脓疱、结节、囊肿，时流脓血水之聚合性痤疮。观其形体壮实，舌红，苔黄腻，脉弦滑，可知其证属实，乃阳明热盛，热毒内蕴，熏蒸颜面所致，故取泻心汤以清泻阳明热毒，并加蒲公英、蚤休、银花藤加强清热解毒消疮之力。其中蚤休一味，别名重楼、七叶一枝花，“味苦，微寒(《本经》)，能消“痈疮……去蛇毒”(《本经》)，清热解毒，息风定惊，治疗疔疖痈疽，其功甚伟。故谚云：“七叶一枝花，深山是我家，痈疽如遇着，一似手拈拿。”本案取治面痤，实大材小用然功效亦著；加白芷、川芎者，散面部阳明风热、消肿排脓，白芷并能“去面皯疵瘢”(《日华子本草》)：因舌苔厚腻，故加苍术陈皮以和胃燥湿，兼顾脾胃。

 2023-07-21   282

贾某,女,59岁,初诊日期:2023-01-18。主诉:反复胸骨中段发堵,呃逆,口苦半年。现病史:患者半年前蒸桑拿后出现胸骨中段发堵,呃逆,每天均有发作,并出现晨起口苦、口干,为求诊疗,就诊于我处。刻下症:胸骨中段发堵,以中段前部为甚,时有呃逆,呃逆后舒服,每天发作 4~5 次,遇热加重,晨起口苦口干,角溃疡不能饮凉时有心慌,每于快走时发作,且伴小便自行流出,小便急,夜尿 2~3次,全身又怕热又畏寒,头晕,心烦,脾气急,纳少,眠可,大便日1次.成形。面色偏红,舌淡红,苔薄黄,根部腻,脉沉细。辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之.....·若心下悸,小便不利者,去黄苓,加茯苓四两。”故诊断为少阳病诊断：少阳病治疗：和解少阳柴胡24g   党参9g   清半夏9g  炙甘草9g生姜8g    大枣9g   茯苓12g                                    5剂，水煎服，日一剂。按语：小柴胡汤的方证是:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。《伤寒论》言“若心下悸,小便不利者,去黄苓,加茯苓四两。”本病案中患者时有心慌，小便急，故去黄芩加茯苓。

 2023-07-21   131

陆某某，男，36岁，初诊日期：2023-01-04主诉：低热10天余。现病史：病者平素体弱，容易出汗，稍事劳动则汗出淋漓，半月前已有少许头重鼻塞，自以为小病，未加注意，还出差广州，途中饮过两碗凉茶。翌日回家，即感全身倦怠无力，胃纳不佳，肠鸣便溏，微寒微热（37.5℃腋温），求治于当地卫生院，服西药三天，肠鸣便溏已消失，但低热持续11天未退。热在上午稍高，胃纳更差，口淡作闷，体倦尤甚，懒言声低，舌质淡体胖、苔白滑，脉虛大无力，四肢不温。辩证：综合四诊分析，由于脾气不足，不能化生精微以生气血，导致阳气不得内守，反而浮越于外，故见低热。诊断：内伤发热 气虚证治则治法：益气健脾，甘温除热炙黄芪10g    党参10g    白术10g    熟附子（先煎）10克陈皮2g     炙甘草5g    木香（后下）5g     干姜5g当归5g      砂仁（后下）5克3剂，每天1剂，早晚分服。按语：《医学入门》言：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，内生虚热，益补中益气汤。”本病案根据“劳者温之，损者益之”的明训，以东垣甘温除热法，给予补中益气汤合附子理中汤加减。且方中黄芪必须蜜炙，取其补中益气之功。生用固表，托毒，炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。 

 2023-07-21   135

李某，男，52岁，初诊日期：2022-07-11主诉：心前区头痛伴胸闷气短刻下见：胸闷气短，骤发性心前区疼痛，体倦乏力，四肢沉重，或逐渐肿胀，脘腹胀满，大便溏，头晕头沉，口干不欲饮，嗳气，心慌。舌苔白腻，质暗淡而胖，边有齿痕，脉弦滑或濡缓。辩证分析：患者多食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病。诊断：胸痹 痰浊闭阻证治则治法：健脾豁痰，通阳活血。白术9g    茯苓15g    橘红9g    半夏9g石菖蒲9g  枳壳9g     降香9g    厚朴9g广木香6g  桂枝6g     丹参21g   山楂15g甘草3g7剂，水煎服，日1剂。按语：本证乃脾虚失运，痰浊内生，痰阻气机，滞塞脉络，心脉瘀滞所致。方中白术、茯苓健脾利湿；广木香、厚朴醒脾理气、燥湿化浊；橘红、半夏降逆豁痰；桂枝通阳利水，配白术、茯苓以增强脾之运化功能；枳壳、降香、丹参、山楂宽胸理气、活血化瘀。共奏健脾豁痰、通阳活血之功。另使用本方时，心前区疼痛甚者加薤白、高良姜；下肢浮肿加玉米须、泽泻；口干苦，头晕头痛，舌苔黄腻，脉滑数，去桂枝、厚朴、半夏，加龙胆草、黄芩、地龙、菊花。 

 2023-07-21   149

周某，男，32岁。初诊：2022-07-30主诉：咽中异物感半年，加重15天。病史：平素吸烟、饮酒量多，半年前感咽中如有异物梗阻，吐之不出，咽之不下，伴胸闷，腹胀，食欲不佳，经当地医院胸透、B超检查未发现异常，遂按慢性咽炎治疗，服冬凌草片，山豆根片等药物，病情时轻时重。半月前因过春节饮酒过多，致病情加重，再服冬凌草片疗效不佳，故前来就诊，现症见：咽中有异物感，胸闷，气短，腹胀，口干口苦，精神尚好，面色红润，语言有力，形体较胖。舌边尖红，舌体胖大，苔薄白，脉弦细。辩证分析：情志所伤，肝气郁结，横逆于胃，胃失和降，聚湿生痰，肝胃之气失其疏泄和降而上逆，痰随气升，痰凝气滞于咽喉而发病。    中医诊断，梅核气  肝胃郁热，痰凝气滞    治则治法：疏肝和胃，清化痰热，行气利咽。          白术10克    茯苓15克    陈皮10克    半夏10克香附10克    厚朴10克    紫苏10克    枳壳10克郁金10克    知母12克    桔梗10克   牛蒡子10克射干10克    山豆根10克  甘草3克                           7剂，水煎服，日一剂。按语：咽喉是肺胃之门户，如肺胃蓄热，火热炎上，气血结于咽喉，局部可见充血色红，或有小米粒状肿块，出现咽干或隐痛。情志不舒，胃部胀满，胸闷气短，肝脉弦大，皆系肝气不疏、脾胃不和之象。因而慢性咽炎发病部位虽在咽喉，但其致病之机理，则为肝郁气滞、脾胃不和。气血痰湿随肝气上逆，结于咽喉而发病。在原方的基础上，扩大药物为香砂六君子汤去党参以和胃祛痰湿，去苏叶，改为枳壳、小茴香、乌药配香附、厚朴以增强疏肝理气降逆之力，并加清利咽喉之桔梗、牛蒡子、山豆根、射干。

 2023-07-21   543