陈某,男,60岁,初诊日期:2023-01-09主诉:反复发热、烦躁2周。现病史:患者2周前反复出现发热,高烧39.2℃,心里烦躁，未治疗,现就诊于我处。刻下症:发热38.7℃,烦躁,咽部刺痒,咳嗽,咳出白稠痰,有口干,无口苦,两肩时有酸痛,汗少,无明显怕冷怕热。面色偏红,舌淡红,苔中间黄厚腻,脉弦细。方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服则厥逆,筋惕肉润,此为逆也。笔者临床体会到大青龙汤的方证是:发热,恶寒,无汗,身痛,烦躁。本案中患者发热,烦躁汗少,两肩酸痛。符合大青龙汤的方证,故方证辨证为大青龙汤证。诊断:发热 大青龙汤证。 治则治法：发汗解表，兼清郁热炙麻黄10g(先煎)    桂枝6g    生姜9g     大枣12g 炙甘草6g          生石膏25g(先煎)        杏仁12g3剂，水煎服，日1剂，分3次早、晚服用。按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服则厥逆,筋惕肉润,此为逆也。 ”及“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”本案中患者发热、烦躁、汗出，两肩酸痛。符合大青龙汤的方证，故用之。 

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刘某,女,74岁,初诊日期: 2022-10-30主诉:间断头晕 20年,加重1个月。现病史:患者20年前出现头晕,就诊于某医院,诊断为腔隙性脑梗死，测血压160/90mmHg,经治疗后好转,但头晕仍间断发作。1个月前出现头晕加重,伴视物旋转,于北京某医院被诊断为陈旧性腔隙性脑梗死,高血压病,予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12天后,症状无改善,后就诊于某老中医处,予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗,头晕未见改善。遂就诊于我处。刻下症:常于活动后 发作头晕,视物旋转,卧床休息数分钟后缓解,心慌,活动后加重。气短,头部多汗,右侧头痛。腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力。夜间时有呃逆。纳可,眠差,入睡困难,易惊醒,每晚只能睡 2~3 个小时,需服用安眠药方可入睡。大便每日1次,夜尿5~6 次。精神萎靡,舌淡胖,苔白腻,边有瘀斑,脉沉弦。 辨证：本案患者有多年陈旧性脑梗死病史,症见头晕、右侧头痛,舌边有瘀斑,脉沉弦,符合清·王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻络的病机,故用之以活血化瘀,通利脑络。兼有腰酸冷甚,全身畏寒肢冷,自觉后背冒凉气,双下肢乏力，故合用真武汤温阳利水。诊断:眩晕  水瘀互结证治疗: 温阳利水，活血化瘀  茯苓20g 生白术 20g 白芍15g 附子12g(先煎 ) 赤芍20g 生姜8g 九香虫 12g 当归15g   桃仁12g 川 芎18g 大枣8g 红花12g 7剂，水煎服，日1剂，分2 服用。按语：《伤寒论》说:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。真武汤方:茯苓、芍药、生姜各三两(切),白术二两,附子一枚(炮,去皮,破八片)。”近代伤寒大家刘渡舟认为这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚,水寒之邪内盛,阳气外越,故见发热。肾为水脏,阳虚则主水无权,阴邪搏阳,故见心下悸,头眩。阳虚阴盛,周身经脉失于阳气的充养,故见身润动(身体摇动),振振欲擗地(站立不稳)综观本案患者的四诊信息,符合真武汤的方证,辨证当属肾阳亏虚,水邪上泛,故用真武汤以温阳利水。此外,通窍活血汤中的麝香,因为其珍贵,很难买到,且医院药房常不备，用九香虫替代,临床效果亦不错。

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杜某,女,59岁,初诊日期: 2022-10-23主诉：胸闷喘憋反复发作13年余,加重1个月余。现病史:13年前患者无明显诱因出现胸闷喘憋，爬一层楼后即发作,休息后自行缓解,1年前患者体检时,行冠状动脉造影检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，予硝酸甘油片必要时口服。此后患者曾多次出现胸闷喘憋,均于口含硝酸甘油后缓解。1个月前患者胸闷、喘憋加重,伴全身乏力。自服硝酸甘油后，症状未见明显缓解。刻下症:胸闷,喘憋,气短,时有心慌,偶有胸痛,伴后背发沉。夜间可平卧,时有憋醒,全身乏力。头晕,时有黑朦、无视物旋转,时有头右侧疼痛。口干,偶有咳嗽,有少量白黏痰,易汗出。食后无腹胀，无烧心,偶有反酸,无呕吐,时有两胁部及前胸窜痛。急躁易怒,纳可,夜间睡眠欠安,小便调,大便干,2日1行。体型肥胖,舌淡暗,苔色白,苔质滑,脉细滑。辩证：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说:“胸痹不得卧，心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。” 瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷,后背心痛。本案患者诊断为胸痹,并且主诉之一为胸闷反复发作 13年。故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。” 患者头晕,时有黑,体型肥胖,苔质滑,脉细滑。泽泻汤方证具备。故方证辨证为泽泻汤证。此外, 患者症见气短,全身乏力,舌淡暗。 还符合《医林改错》黄芪赤风汤的方证。中医诊断:胸痹 气虚痰浊，水饮上泛证 治疗: 补气化痰饮瓜蒌15g   薤白15g    半夏30g   泽泻30g 白术12g   生黄芪 25g  赤芍15g   防风15g 7剂，水煎服，日1剂。按语：泽泻汤出自《金匮要略》,原方用泽泻五两.白术二两。方中泽泻，味甘,性寒,功善渗湿、化痰,利水除饮为君药。白术,味苦、甘。性温，归脾、胃经,具有健脾益气、燥湿利水之功效,善治痰饮眩悸。《类聚方广义》曰:“支饮眩冒症,其剧者,昏昏摇摇,如居暗室。如居舟中,如步雾里,如升空中,居屋床褥,如回转而走,虽瞑目敛神,亦复然,非此方不能治。”泽泻汤主治痰饮阻闭清窍的眩晕。本案患者四诊合参，患者辨证属气虚痰浊，水饮上泛，治疗当以补气化痰饮为主法，瓜蒌薤白半夏汤合泽泻汤合黄芪赤风汤正具此功。

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女患，26岁，初诊日期：2022-10-05主诉：咳嗽咳痰3月余。现病史：患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，唯咳嗽不减。因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。不得已复用中药，先后更医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。现症见：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳，舌质偏淡，苔白(中根部略厚)，脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。辨证论治：患者风寒感冒兼咳嗽初起，失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是“风邪恋肺、 肺失宣肃”之象。 治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止” 之古训，无论病程久暂， 皆宜以宣疏肃降为主。诊断：咳嗽 风邪袭肺证治则治法：疏散风寒、 宣肃肺气旋复花10g(包煎)    白芍12g    生甘草5g     荆芥15g苏叶10g           前胡10g    法夏10g      杏仁10g 白芥子10g         桔梗10g3剂，水煎服，日1剂。按语：古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于 "诸花皆升， 旋复独降”之谚。不可否认， 旋复花肃肺降气、 豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气 下降之感)。但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾， 而能纳气下行以归根， 使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能状态。可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽， 上中下三焦通利。而白芍配甘草为 “芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津， 舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。故用本方时，诸药均可损益，唯旋复花、白芍、 甘草3味为不可挪移之品。

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王某，女，55岁，2022年6月5日初诊。主诉：左肩部疼痛，活动不利半年。病史：患者半年前，自家修造房屋，夜间在未完工的工地看管物料，之后渐感左肩关节肌肉酸沉疼痛，上举、外展、后旋困难，夜间疼痛明显。胃脘隐痛欲呕，得温得按稍减，纳食减少。自行服用丹参片、七厘散，或贴敷止痛膏，疗效不佳。DR肩关节片未见异常，常规化验相关项目，排除风湿、类风湿关节炎及痛风等。现证见左肩关节酸沉疼痛，活动不利，入夜尤甚，畏恶风寒，胃脘隐痛，恶心欲呕，食欲不振，面色萎黄，手足厥冷，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细紧涩。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹。素有“胃病”史，脾胃运化不足，气血生化泛源，不能濡养四肢筋脉，抗病能力下降，复加居处潮湿，感受风寒，数犯肢体，肌肤脉络受邪，阻滞经络，气血运行不畅，则显不“通”，不“荣”，均发生疼痛，久痛入络则表现为瘀血之象。中焦受寒，则胃失和降，气机上逆，发为呕恶、纳差。证属气血虚弱，寒凝经脉，瘀血阻滞，胃气不和之证。治宜温经散寒，养血活络，和中止呕。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤合活络效灵丹。处方：当归12g，桂枝15 g，白芍15 g，细辛9 g，通草9 g，茯苓12 g，大枣6枚，吴茱萸3 g，炙甘草6 g，丹参15 g，乳香4.5 g，没药4.5 g。7剂，每日1剂，水煎300ml，分2次早晚温服。二诊：肩关节疼痛减轻，活动范围增大，胃脘疼痛呕吐消失，仍感神疲乏力。加炙黄芪20 g，再进7剂。三诊：肩关节疼痛未再发作，食欲趋于正常，上方10剂，隔日1剂，1月后电话随访，肩关节周围炎痊愈。按：患者素体虚弱，又有胃病数年，且年逾五旬，天癸已竭，肾精亏乏，阳气虚弱，气血衰少，筋脉失养，“不荣则痛”。若起居稍有不慎，则风寒湿邪犯人，痹阻于经脉、肌肉、筋骨、关节等处，致脉络阻滞，气血滞涩不通，“不通则痛”，而发为肩臂疼痛，活动不利等症。此证既有外邪痹阻于内，又有气血虚少，不荣不运之象，中焦虚寒复又加重，故治宜温经散寒，养血活络，和中止呕。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤合活络效灵丹，分别出自《伤寒论》、《医学衷中参西录》。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血；通草通经脉，以畅血行；丹参、乳香、没药养血活血，通络止痛；大枣甘草益气健脾养血；重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝细辛燥烈太过，伤及阴血；黄芪益气养血，又防诸活血祛瘀药耗气之弊；甘草调和诸药；细辛辛温实为止痛之良药，韦师突破“细辛不过钱”之藩篱，将其煎煮30分钟，临床未有毒性出现，然其止痛效果却大幅度显现，实为经验之谈。全方养血活血并用，温阳散寒兼施，温而不燥，补而不滞，内外合治，其效显著。

 2022-12-14   847